刘敏专科化脑课件

化脓性脑膜炎（Purulentmeningitis）授课对象：专科重点和难点化脓性脑膜炎常见致病菌化脓性脑膜炎的临床表现及脑脊液特点化脓性脑膜炎治疗原则

[定义]

小儿、尤其婴幼儿时期常见的由化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病。

脑膜炎双球菌

Neisseriameningitidis

流感嗜血杆菌

Hemophilusinfluenzae

肺炎链球菌

StreptococcuspneumoniaeThefirst2month

肠道革兰阴性杆菌

Gram-negativeentericbacilli

金黄色葡萄球菌

StaphylococcusaureusB组β溶血性链球菌（国外）

GroupBstreptococcus

2month~5yr≥

5yr

发病机制

PATHOGENESIS各种化脓性细菌

脑脊膜膨出颅骨骨折头颅外伤皮肤粘膜消化道脐部症呼吸道炎

中耳炎乳突炎症出血肿血死炎渗充水出坏脑实质蛛网膜软脑膜脑膜当脑膜间桥静脉炎症栓塞脑水肿

纤维阻塞CSF循环当室管膜炎症渗出蛛网膜粘连萎缩CSF吸收颅N受侵犯接种血液菌血症直接蔓延硬脑膜下积液颅内高压脑

积

水

失明面瘫

中枢神经系统脑膜的解剖及脑脊液的循环

早期或轻症化脑的病理变化：软脑膜及蛛网膜炎、表层脑组织为主的炎症反应，炎症渗出物主要在大脑顶部表面。

重症化脑的病理变化：除轻症的改变外，还出现血管病变、脑实质损害，脑室管膜炎、颅神经受累。exudationandinfarction

临床表现

CLINICALMANIFESTATIONS

（一）发病：大多急性起病Bacterialmeningitisischaracterizedbyasuddenonset.

(二)全身感染中毒症状

manifestationofsystemicinfection

（三）神经系统表现：Manifestationofnervoussystem1、脑膜刺激征(Meningealirritation)：儿童：颈抵抗cervicalrigidity

克氏征Kernigsign

布氏征Brudrinskisign婴幼儿：出现较晚。新生儿：少有脑膜刺激征。2、颅内压增高表现

Increasedintracranialpressure

儿童：头痛headache

呕吐vomiting

视乳头水肿papilledema

(morechronicprocess).3、惊厥Seizuresfocalorgeneralizedconvulsion4、意识障碍Alternationsofmentalstatusirritability,lethargy,stupor,coma.5、局灶体征

cranialnervepalsiesfocalsensoryandmotordeficits

并发症和后遗症

COMPLICATIONSANDSEQUELAE

抗利尿激素异常分泌综合征

SIADH(sydromeofinappropriateantidiuretichormone)脑积水hydrocephalusHydrocephalusonCT各种神经功能障碍：神经性耳聋、智低、癫痫、视障、行为异常。

实验室检查

EXAMINATIONOFEXPERIMENT(一)脑脊液：外观浊，压力增高；白细胞总数显著增多达1000×106/L以上，以中性粒细胞为主；蛋白质含量增多，多在1g/L以上；糖含量显著降低，常<1.1mmol/L,甚至测不出；脑脊液涂片、培养：(二)血象

Peripheralblood:WBC高达20~40×109／L，分类

80％为中性粒细胞。

(三)其他：1.血培养Bloodcultures2.皮肤瘀斑涂片找菌

Bacteriaonthesmearofcutaneouspetechiae3.CSF特殊检查

Bloodserologictests(四)头颅CT或MRI扫描

CTorMRIofbrain

Maybenormalexceptofcomplication

诊断

DIAGNOSIS

一、依据：病史、症状、体征，确诊靠脑脊液检查。二、强调早期诊断，凡患儿有急性发热伴中枢神经系统症状者应立即腰穿检查脑脊液。三、就诊前已经过不规则抗生素治疗的化脑患儿其脑脊液可不典型，此时需结合病史及治疗过程，临床症状体征等谨慎判断。

鉴别诊断

DIFFERENTIALDIAGNOSIS

(一)病毒性脑炎

viralencephalitis：许多病毒可以引起脑炎，临床表现与病变部位、范围和程度有关，临床上往往有病毒感染的先驱症状，其他表现与化脑类似，主要靠脑脊液及病原学检查来鉴别。

(二)结核性脑膜炎Tuberculosismeningitis

亚急性或慢性起病，多发生于未接种卡介苗者，有结核接触史，多有结核中毒症状，周围淋巴结肿大，发现外周原发病灶，较早出现颅神经损害及脑脊液检查。

（三）隐球菌性脑膜炎

cryptococcalmeningitis：与结核性脑膜炎相似，病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重，诊断靠脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。

常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变

压力外观潘氏试验白细胞数蛋白g/L糖氯化物其他

106/Lmmol/Lmmol/L

新生儿正常30-80清－0-100.2-0.42.8-4.5117-127

儿童婴幼儿新生儿

70-180（0~20）（0.2~1.2）化脑高混浊+～+++数百～数

1~5，明显多数涂片，培养

千多核为主

偶尔>10

降低降低可发现致病菌

明显增高

结脑较高,阻数十～数增高，阻涂片，抗酸塞时低毛玻璃+～+++百淋巴为主塞时更高降低降低杆菌，培养结核菌可阳性，

PPD抗体可阳性

病脑正常或正常～数百正常或病毒抗体稍高清－～+淋巴为主稍高正常正常阳性病毒培养时有阳性

治疗

TREATMENT(一)抗生素治疗

ANTIBIOTICS1.选药原则：选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物；静脉用药、用药早、剂量足、疗程够2.病原菌未明确时的初始治疗

Initialantibiotictherapy(Empiricchoice)

头孢三嗪（100mg/kg.d)ceftriaxone

头孢噻肟(200mg/kg.d)

cefotaxime

万古霉素（40mg/kg.d）

vancomycin

氯霉素（100mg/kg.d）

chloramphenical3.病原菌明确后的治疗及疗程：参照药敏结果选药

Iftheresultofbacterialculturehasbeenreceived,theantibioticschoiceissimple,selectingtheantibioticsofsensitivitytothebacteriaandeasypenetratingtheblood-brainbarrier.

治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择

病原菌推荐的抗生素流感嗜血杆菌氨卞青霉素（200mg/kg.d）三代头孢菌素肺炎链球菌三代头孢菌素、青霉素-G

脑膜炎双球菌青霉素-G

新生儿脑膜炎三代头孢菌素、氨卞青霉素、万古霉素、利福平4、疗程Durationofantibiotictherapy

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Durationoftherapyis7daysformeningococalinfection14-2