2022年医学专题-心瓣膜病2015(检验系)标准版

/上海瑞金医院卢湾分院心血管科邢旭斌心脏瓣膜病第一页，共五十七页。心脏(xīnzàng)血流动力学示意图三尖瓣肺动脉瓣二尖瓣主动脉瓣第二页，共五十七页。心脏瓣膜病概念：

心瓣膜、瓣环及瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎症、黏连、创伤、缺血性坏死、先天性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和/或关闭不全，导臻前向血流障碍或返流的一组心脏病病因(bìngyīn)：１、炎症风湿性炎症最常见２、粘连样变性３、先天性畸形４、缺血性坏死第三页，共五十七页。上海交通大学医学院内容二尖瓣狭窄（MitralStenosisMS）1二尖瓣关闭不全（MitralIncompetenceMI）2主动脉瓣狭窄（AorticStenosisAS）3主动脉瓣关闭不全（AorticIncompetenceAI）4第四页，共五十七页。二尖瓣狭窄(xiázhǎi)

MitralStenosisMS第五页，共五十七页。病因和病理病因：

最常见为风湿热、女性多见(2/3)

常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史病理(bìnglǐ)：

１、瓣膜交界处粘连

２、瓣叶游离缘粘连

３、腱索粘连融合

４、复合病变第六页，共五十七页。病理第七页，共五十七页。病理生理

狭窄正常(zhèngcháng)轻中重

瓣口面积(cm2)

4～6＞1.51～1.5＜1.5左房压(mmHg)4～8

＞20

当瓣口面积(miànjī)小于2cm2时，开始出现临床症状第八页，共五十七页。病理生理(shēnglǐ)LVRVRALAPALung二尖瓣狭窄(xiázhǎi)左房压力(yālì)增高左房增大肺静脉、肺毛细血管压增高，肺淤血，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加致呼吸困难、肺水肿肺动脉高压右室压增高右心室增大与右心衰竭第九页，共五十七页。临床症状呼吸困难：劳力(láolì)性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿咯血:咳嗽声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经第十页，共五十七页。心脏体征

视：心前区隆起，二尖瓣面容触：心尖部可触及舒张(shūzhāng)期震颤叩：典型者呈梨形改变听：二尖瓣：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音

心尖部隆隆样舒张期杂音第十一页，共五十七页。二狭临床(línchuánɡ)症状呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸(hūxī)困难和端坐呼吸(hūxī)急性肺水肿咯血:咳嗽声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经第十二页，共五十七页。辅助检查X线检查梨形心脏

（左房右室增大，主动脉结缩小(suōxiǎo)，肺动脉扩张）左前斜位增大的左房压迫食管下段后移．肺淤血．第十三页，共五十七页。二狭心脏(xīnzàng)体征胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧(zuǒcè)位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。第十四页，共五十七页。辅助检查心电图

左心房(xīnfáng)增大：“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s，

伴切迹

心房纤颤

右心室肥厚．

第十五页，共五十七页。二狭辅助(fǔzhù)检查第十六页，共五十七页。超声心动图

M型超声：二尖瓣城墙样改变(gǎibiàn)二维超声：可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积辅助(fǔzhù)检查第十七页，共五十七页。M型超声见“城垛(chénɡduǒ)样”改变二狭辅助(fǔzhù)检查第十八页，共五十七页。诊断心尖部舒张期隆隆样杂音(záyīn)超声心动图特征X线/心电图示左心房增大第十九页，共五十七页。并发症心房颤动肺部感染充血性心力衰竭血栓(xuèshuān)栓塞第二十页，共五十七页。治疗１、预防(yùfáng)风湿热复发，长期甚至终生．２、球囊导管扩张术３、瓣膜置换术第二十一页，共五十七页。二尖瓣关闭不全

MitralIncompetenceMI第二十二页，共五十七页。病因和病理瓣叶损害：风湿(fēnɡshī)、粘液样变、心内膜炎等．瓣环扩大：退行性变、瓣环钙化等．腱索：纤维化、增厚、僵硬、钙化．乳头肌：缺血、坏死．左室扩大第二十三页，共五十七页。病理生理急性:左心房(xīnfáng)和肺静脉压力迅速增高→急性肺淤血慢性:

（通过Frank-Starling机制代偿）左室功能正常：

收缩期左房扩张，左房压↑→舒张期左房压↓

左室功能失代偿：

肺淤血、肺动脉高压→右心衰第二十四页，共五十七页。临床症状急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰慢性：早期(zǎoqī)代偿无症状 晚期或加重者可出现心排量减少，出现

乏力、肺淤血

第二十五页，共五十七页。临床体征心尖(xīnjiān)区全收缩期吹风样杂音，心尖(xīnjiān)区最响，向左腋下传导．

第二十六页，共五十七页。辅助检查Ｘ线检查

左房、左室增大(zēnɡdà)

肺淤血征第二十七页，共五十七页。胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏(xīnzàng)以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。第二十八页，共五十七页。辅助检查心电图左房增大，左心室肥厚及劳损(láosǔn)

房颤常见．超声心动图收缩期二尖瓣返流的异常湍流信号第二十九页，共五十七页。诊断心尖(xīnjiān)区收缩期杂音超声心动图第三十页，共五十七页。治疗预防(yùfáng)感染性心内膜炎、风湿热。无症状不需治疗，定期随诊心力衰竭者限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂必要时瓣膜置换

第三十一页，共五十七页。主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)

AorticStenosisAS第三十二页，共五十七页。病因和病理风湿性先天性畸形二叶(èryè)瓣畸形退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄第三十三页，共五十七页。先天性二叶(èryè)瓣畸形第三十四页，共五十七页。主动脉瓣钙化(gàihuà)第三十五页，共五十七页。病理生理正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2

瓣口面积小于0.75cm2时，出现临床(línchuánɡ)症状主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚第三十六页，共五十七页。病理生理左室射血负荷(fùhè)增加

左室向心性肥厚

左心衰竭冠状动脉及脑动脉血流减少第三十七页，共五十七页。临床症状呼吸困难：晚期肺淤血常见(chánɡjiàn)

心绞痛：运动诱发晕厥：脑缺血引起第三十八页，共五十七页。临床体征胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘第3～4肋间闻及收缩期杂音，强度达3～4级，多伴有震颤(zhènchàn)，且向颈部、锁骨上窝及心尖部传导第三十九页，共五十七页。辅助检查Ｘ线检查心影(xīnyǐnɡ)正常或左室增大，左房可轻度增大．升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化．晚期有肺淤血征象．第四十页，共五十七页。主狭，左室增大(zēnɡdà)主动脉狭后扩张第四十一页，共五十七页。辅助检查

超声心动图第四十二页，共五十七页。辅助检查心电图

左室肥厚伴ST-T改变和各种(ɡèzhǒnɡ)心律失常第四十三页，共五十七页。诊断

典型(diǎnxíng)杂音超声心动图第四十四页，共五十七页。治疗人工瓣膜(bànmó)置换术经皮球囊主动脉瓣成形术第四十五页，共五十七页。主动脉瓣关闭不全

AorticIncompetenceAI第四十六页，共五十七页。由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致风湿性先天性主动脉瓣叶畸形或缺陷主动脉瓣脱垂(tuōchuí)主动脉炎症、扩张病因和病理第四十七页，共五十七页。病理生理急性(jíxìng)慢性血流返流入LVLV容量(róngliàng)

负荷↑↑LV舒张(shūzhāng)

压↑↑LA压增高肺淤血肺水肿慢性容量负荷↑心肌重塑左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心衰竭（失代偿）第四十八页，共五十七页。

临床症状急性轻者无症状，重者急性左心衰和低血压．慢性

心悸、头部强烈搏动(bódòng)感（心搏量增多）心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）呼吸困难（慢性心衰）第四十九页，共五十七页。临床体征周围血管征：

水冲脉、点头征、枪击音

心脏杂音舒张期杂音：胸骨左缘第3～4肋间，舒张早期(zǎoqī)哈气样或泼水样递减性杂音Austin-Flint杂音：心尖区舒张早中期隆隆样杂音（相对性二尖瓣狭窄）第五十页，共五十七页。辅助检查Ｘ线检查

肺淤血(yūxuè)征

左室扩大第五十一页，共五十七页。

X线检查左心室增大向左下增大心腰加深(jiāshēn)，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm第五十二页，共五十七页。辅助检查心电图

左室肥大劳损超声心动图

主动脉根部扩大

瓣叶赘生物、钙化、畸形(jīxíng)，不能完全闭合

二尖瓣前叶舒张期可出现快速纤细扑动

舒张期返流性血流束第五十三页，共五十七页。诊断典型舒张(shūzhāng)期杂音+周围血管征：诊断超声心动图：确诊第五十四页，共五十七页。治疗外科治疗(zhìliáo)：根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行第五十五页，共五