产科操作技术规范范本

目录1、高危妊娠的筛查与管理…………１2、接生………………5３、四步触诊…………７４、骨盆测量…………85、人工破膜术………1０6、会阴切开缝合术…………………12７、臀位助产术………１5８、臀位牵引术………１7９、产钳术……………1810、剖宫产术………２2１１、腹膜外剖宫产…………………2612、会阴、阴道裂伤修补术………2813、宫颈裂伤缝合术………………３0１4、子宫腔纱布条填塞术…………3１15、经剖宫产切口填塞纱布………3３16、催产素催产常规………………351７、催产素引产常规………………３7１8、人工剥离胎盘术………………4０1９、胎吸术…………４120、羊膜腔穿刺术…………………45２1、穿颅术…………4722、妊娠图…………5４23、胎盘残留刮宫术………………56２4、产科出血处理…………………5７25、病理性黄疸的防治……………5826、无菌操作技术…………………62２７、早产及低诞生体重儿的处理…………………65２8、头位难产的处理………………6729、孕产妇联系卡登记制度………7230、妊娠期高血压疾病常见处理方式……………７３３1、寒冷损伤防治及复温技术……７６32、新生儿肺炎处理常规…………7933、横位内倒转术…………………803４、静脉切开术……………………83３5、局麻术、腰麻术、静脉复合麻醉术…………８5一、高危妊娠的筛查与管理对孕产妇及胎婴儿有较高危急性，可能导致难产及或危及母婴者，称高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。孕妇患有各种急慢性疾病和妊娠并发症,以及不良的环境、社会因素等,均可导致胎儿死亡、胎儿宫内生长迟缓、先天畸形、早产、新生儿疾病等，构成较高的危急性，从而增加了围产期的发病率和死亡率。凡列入高危妊娠范围内的孕妇，就应接受重点监护，尽量降低围产期发病率及死亡率。高危妊娠的状况很多,主要有以下几种:1、孕妇年龄小于１6岁或大于３5岁;2、过去有习惯性流产、早产、死胎、死产与畸形等特别生育史；３、孕期有前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、胎位不正、过期妊娠、胎儿发育特别、妊娠高血压综合征、骨盆狭小或畸形等特别状况;4、孕妇合并心脏病、慢性肾炎、糖尿病、急性传染性肝炎、肺结核、重度贫血等妊娠合并症;5、孕期曾服用对胎儿有影响的药物,接触过有害物质或放射线及病毒感染等不利因素。高危妊娠筛查1、在确诊怀孕12周内到医院进行高危妊娠筛查,同时建立《孕妇保健手册》，接受健康教育，定时检查,了解胎儿胎盘发育状况。2、询问既往生育史,家族史，排解特别生育史。３、全身检查,包括血压、呼吸、心律等全身健康问题筛查。4、妇科查子宫位置、大小,确定与孕周是否相当。化验及其它功能检查。(１)胎儿B超:排解多胎妊娠，胎位特别,前置胎盘，胎盘早剥,羊水多少等高危妊娠。了解胎儿发育、胎盘功能,关爱宝宝健康发育。(2)血细胞分析:排解妊娠贫血、血小板削减、炎症等高危因素。(3)尿液检查:排解孕期肾炎、尿路感染、妊高症肾功能状况。（4)血型检查:了解孕妇血型以备急诊治疗。（5）心电图:排解妊娠合并心脏病。(６)血糖测定:排解妊娠合并糖尿病。（7)微量元素:了解孕妇钙、铁、锌、镁等微量元素，指导孕妇合理饮食。高危妊娠评分标准于高危妊娠有一套系统的评分标准,孕妈可以凭这套评分标准,自己确定是否属于高温妊娠范围。在评分表中，分为基本状况”、特别产史”、严峻内科合并症”等部分构成。其中5分属于高危状况。其中:体重<40公斤或>80公常产史、自然流产≥2次斤、人工流产≥２次内科合并症、贫血(血红蛋白<100g／Ｌ）等状况都属于５分。哪些状况属于高危妊娠?1、年龄:小于18岁、大于３5岁的第一产产妇(初产妇）,4０岁以上的经产妇（已经分娩过一个孩子)。或身材过矮(身高在1.4米以下),体重过轻（小于４5公斤)或过重(大于8５公斤）的孕妇。2、怀孕期间特别。像母子血型不合。胎儿发育不良、过期妊娠、骨盆太小、多胎妊娠、胎盘位置不对、羊水太多或太少等特别状况。3、妊娠合并内科疾病。在怀孕期间同时有高血压、心脏病、肾炎、肝炎、肺结核、糖尿病、血液病、严峻贫血、哮喘、甲状腺功能亢进、子宫良性肿瘤等内科病。高危妊娠管理制度1、高危孕妇筛查制度（1)全部孕妇应在辖区卫生所或乡级以上医疗保健机构建册（卡）,首次建册（卡)时特殊强调要询问既往难产史、生育史、内、外、妇产科病史。医疗机构产前检查时必需做心、肝、肾、血液等病史的采集和检查,按规范认真预约产前检查，并将检查结果记录在《围产期保健手册》相应之处，做到早点发觉妊娠并发症和合并症。(2)产检检查要依据《高危孕产妇评分标准》进行高危因素筛查。评分在10~3０分以上的孕妇应到县级以上医疗保健机构诊治或分娩,并在《围产期保健手册》左上角作特殊标记(△或▲)2、高危产妇首诊负责制度产科门诊医生对高危产妇要实行首诊负责制,发觉高危孕妇要建档管理（专案管理),专人负责,做到早期干预，准时转诊,避开诊治延误。３、高危孕妇逐级报告制度村级(街道)发觉高危孕妇准时报告辖区医院妇保医生，妇保医生负责全乡(镇）街高危孕妇动态管理,并将高危孕妇每月１0日前报告市级保健院保科进行动态管理，实行零报告制度。4、高危孕产妇追踪随访制度县级妇幼保健机构负责将收到的高危孕产妇信息卡准时反馈到孕产妇所在地医院防保科，妇保医生定期下村(委）跟踪随访高危孕产妇，并做好追踪笔录。５、高危孕产妇护送转诊制度负责转送的医护人员应当在转送途中有初步急救力量，转出单位要使用《高危孕产妇转诊及反馈通知单》。乡镇卫生院一旦识别出高危孕产妇后应马上与上级产科急救中心联系,准时转诊。上级产科急救中心要准时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息,评价转诊是否准时和延误，并指导和订正不正确的处理方法，不断提高转诊的效率。二、接生【操作方法及程序】1、术前宣教向产妇解释操作目的,取得合作。2、指导产妇正确用腹压(1)指导产妇在宫缩时屏气，用腹压做向下用力的动作,以推动胎儿下降，加速产程进展。(2）产妇用力时可取舒适的体位。（３）医务人员应准时赐予产妇鼓舞以增加信念。３、接生预备(１)当时产妇宫口开全、经产妇宫口开大3-4cｍ时,应做好接生预备工作，如调整产床角度、冲洗消毒外阴。(２)接生者按无菌操作常规刷手消毒,助手帮忙打开产包,接生者铺产台预备接生。4、接生(1)帮忙胎头俯屈，胎头拨露接近着冠时,右手持一接生巾内垫纱布爱护会阴,左手在宫缩时挂念胎头俯屈,使胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口,避开会阴严峻裂伤。(2)胎头娩出后，右手仍爱护会阴,先用左手自胎儿鼻根部向下挤压,挤出口鼻内黏液和羊水后帮忙胎头外旋转,使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相全都，左手将胎儿颈部向下压使前肩自耻骨弓下先娩出,继之再托胎儿颈部向上使后肩从会阴体前缘缓慢娩出。（３)双肩娩出后,爱护会阴的右手方可松开,将接生巾压向产妇臀部下,防止接生巾污染其它用物,最终双手帮忙胎体及下肢以侧位娩出。(４）将新生儿轻柔放在产台上,在距脐带根部1５-２0cm处，用两把止血钳夹住脐带,在两钳之间剪断脐带。(5)将计血器垫于产妇臀下计量出血量。【留意事项】１、胎头俯屈时用力要适度。2、胎头娩出后右手仍应爱护会阴，不要急于娩出胎肩。３、挤压口鼻黏液和羊水时,挤压要适度。4、双肩娩出后接生爱护巾压向产妇臀下,防止污染其他用物。５、胎儿娩出后留意保暖。6、有副胎盘、胎盘、胎膜残留时马上报告医生酌情处理。三、四步触诊【操作方法及程序】１、孕妇排尿后仰卧于检查台上,暴露出腹部，双腿略屈曲分开以使腹肌放松。2、检查者站于孕妇右侧,进行前3步手法时,检查者面对孕妇,做第4步时，检查者面对孕妇足端。3、触诊方法第1步手法:检查者两手置于子宫底部,了解子宫外形、宫底高度(与剑突距离)，然后以两手指腹相对轻推,推断宫底部的胎儿部分,是胎头（圆而硬，有浮球感）抑或是胎臀（宽且软，外形不规章）,若子宫较宽，宫底未触及大的部分,应留意是否为横产式。第２步手法:检查者将左右手分别置于腹部两侧,以一手固定另一手轻轻按压，两手交替,辨别胎背及胎儿肢体的位置。胎背平坦且宽,而肢体侧则凹凸不平且可活动或变形。第3步手法：检查者将右手拇指与其余4指分开，于耻骨联合上方握住胎先露部,左右推动,进一步检查是头还是臀，确定是否连接。若先露部浮动表示尚未入盆,若已连接,则先露部较为固定。第４步手法:检查者面对孕妇足端,左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向深化下按,再次确定胎先露部。四、骨盆测量【操作方法及程序】１、骨盆内测量:测量时孕妇取膀胱截石位。(1)骶耻内径(对角径）为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值为１２．5－-13cm（＞11.5cm〉。检查者将一手的示、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘,用另手示指正确标记此接触点,中指尖至此点的距离即为对角径。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值>12．5cm(2)坐骨棘间径(中骨盆平面横径)测量两侧坐骨棘间径的距离,正常值为IＯｃm（6横指)。方法是以一手的示、中指放入阴道内,分别触及两侧坐骨棘，估量其间距离。（3）坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径,其宽度是坐骨棘与傲骨下部间的距离,即骶岬韧带的宽度,如能容纳３横指为正常。否则属中骨盆狭窄。2、骨盆外测量:可对骨盆大小、形态做间接推断。(１)髂前上棘间径孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23—2６cｍ。(2）髂棘间径孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25－-28ｃm。以上两径线可间接推想骨盆入口横径长度。（３)骶耻外径孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲,测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18--2０cｍ。此径线间接推想骨盆人口前后径的长度。（4)坐骨结节间径(出口横径）孕妇取仰卧位,两腿弯曲，双手紧抱双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8ｃm,此乃直接测出骨盆出口横径的长度。若此径≤７cｍ,应测量出口后矢状径。(5)出口后矢状径检查者将戴有指套的右手示指伸入孕妇肛门后向骶骨方向,拇指置于孕妇体外骶尾部,两指共同找到骶尾尖端,将尺放于坐骨结节径线上，用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处,测量器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度,正常值为8-－9cｍ。出口后矢状径与坐骨结节间径的和＞１５cm时,表明骨盆出口无明显狭窄。(6)耻骨弓角度将双手的拇指指尖斜着对拢,置于趾骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支上,测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为90°,<80°为不正常。此角度可反映骨盆出口横径宽度。五、人工破膜术【适应证】1、急性羊水过多,有严峻压迫症状者。２、低位胎盘、部分性前置胎盘反复阴道出血及胎盘早期剥离，一般状况良好。３、过期妊娠宫颈已成熟，胎头已入盆。4、头位分娩,宫口开４~5cｍ,宫缩乏力,产程停滞，但无明显头盆不称。5、确诊胎死宫内或胎儿畸形,如脑积水、无脑儿等。【禁忌证】１、有明显头盆不称,产道堵塞者。2、胎位特别如横位、臀位。３、胎盘功能严峻减退者。【术前预备】与人工剥膜术同。【手术步骤】１、阴道检查了解宫口状况,有无脐带前置、先露部位凹凸等。2、先用手指扩张宫颈管、剥离胎膜,然后以右手持常有齿钳,钳端在左手指、中指护盖下，送入阴道,置于羊膜囊表面,再子宫不收缩时钳破或戳破胎膜,以免宫缩时宫腔压力过大羊水流出过速。３、如羊水流出不多，可用手指扩大破口或将先露部位稍向上推,使羊水流出。4、羊水过多者，应以羊膜穿刺针或者针头深化宫颈内刺破胎膜,穿刺点应略高于子宫口水平,使羊水沿针头流出。羊水大量涌出时,应将手堵住宫口，使羊水缓慢流出，防止急骤流出而引起腹压骤降性休克、胎盘早期剥离、脐带脱垂或胎儿小部分娩出。【术中留意要点】１、破膜前后应听取胎心音,测血压。2、破膜前应检查有无脐带前置。破膜后羊水未流出前,手不要从阴道取出,一边阻挡羊水流出过速及了解有无脐带脱垂或胎儿小部分脱出。３、急性羊水过多者，羊水应缓慢流出。4、部分前置胎盘破膜时,应触及有囊样感部分，证明为胎膜再行破膜,避开伤及胎盘而引起出血。【术后处理】１、保持外阴清洁。2、严密观看产妇的一般状况、宫缩及胎心音等,先露未完全入盆者，禁止下地活动。３、羊水过多行人工破膜者，应收留流出的羊水，测量羊水量及观看羊水颜色,如有血性羊水检查有无胎盘早期剥离征象。4、一般破膜后１~2ｈ内即可有宫缩，如6ｈ尚无宫缩,应加用催产素静脉滴注。5、破膜后１2h尚未结束分娩者，必需用抗生素预防感染。【主要并发症】1、脐带脱垂或胎儿小部分脱出2、腹压骤降性休克、胎盘早期剥离。３、破膜1２h以上易发生感染。`六、会阴切开缝合术【分类】1、侧斜切开由阴道口后联合中点开头向左侧斜３0°--4５°做会阴切开。２、正中切开在会阴后联合向下做会阴切开。【适应证】1、初产妇阴道助产手术的前驱措施，照实行出口或低位产钳牵引术、胎头吸引术。2、初产臀位分娩术。3、因产妇或胎儿需要缩短第2产程，如并发胎儿窘迫等。４、阴道口相对过小,胎头未娩出,会阴已消灭裂伤,为避开简单会阴、阴道裂伤【操作方法及程序】１、麻醉一般接受0．5％-－1%利多卡因３Ｏml左右做阴道神经阻断，部分皮下注射。阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出,所以改用lＯmｌ麻醉药注射在坐骨棘部,生殖道感觉神经来自阴部神经。２、术式(1)侧斜切开：最常用的一种术式,由在局麻下由阴道后联合中点开头向左侧斜下约45°,沿另一手中、示指撑起的阴道壁，切开阴道粘膜、粘膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束等。由于切开组织较多，且为供血较丰富区域,所以出血较多,相对而言,开放空间较小，切开长度一般为4ｃｍ左右。切开时间在胎头拨露３--4cm时为好,在宫缩时切开。如为实行助产手术，则在预备上产钳时实行。当切开会阴后开头出血时应一方面用纱布压迫伤口，一方面快速查清胎位，放置产钳,可以稍削减出血。胎盘娩出后认真检查切开伤口有无延长。缝合时主要解剖组织要对合好。先从阴道切口最内部开头,一般用“０”号或“1”号铬制肠线或华力康“00”吸取线将阴道黏膜、部分黏膜下组织间断缝合达处女膜环。用同样线间断缝合肛提肌，先用示指触摸伤口深度,由最内、最深处开头,缝针要适当深,过深穿透肠粘膜形成瘘，则危害很大。此外,切缘下部组织稍向下垂，缝合时下缘入针较上缘稍低些,更好使解剖正确恢复。会阴切开出血应在肛提肌组织缝合完毕后停止。用1号丝线间断缝合脂肪层。以4号丝线间断缝合皮层。结不行打得过紧，由于手术伤口会略肿胀。清点纱布，并做肛诊，检查有无缝线穿透直肠粘膜。(2）正中切开:实际这是会阴组织损伤最小、出血最少、阴道切口相对小、放大阴道口相对大的切口。组织愈合好,术后伤口苦痛小，水肿最小。最大的缺点是损伤肛门括约肌和肠管的机会较多。局麻后,在会阴后联合中部向下剪开,所剪之处为肛提肌的左右耻骨肌束筋膜.会合之处,系为筋膜组织，切口累及不到肌束,所切组织较侧斜切者薄，且无丰富血管,所以出血少。缝合部位浅，解剖能对合满足,术后苦痛也小。在分娩后,用"0"或"1"号肠线间断缝合阴道粘膜。同样肠线间断缝合筋膜层。“１”号丝线间断缝合脂肪层。最终,４号丝线间断缝合会阴皮肤。一旦正中会阴切口延长,形成会阴三度裂伤,分娩后应马上缝合。首先用＂0"号肠线间断缝合直肠黏膜下层,第2层仍为间断褥式缝合筋膜层以加固直肠伤口。在直肠侧壁游离出断裂的肛门括约肌两端。以"0＂号肠线缝合肛门括约肌的断端，一般2针即可恢复括约肌的完整。阴道黏膜层和会阴的缝合同会阴切开修补,术后可进无渣流质2ｄ继以半流质３d。术后5d开头服缓泻剂1次，使自行排便,便后用盐水棉球轻轻擦洗会阴。实行正中切开者必需有丰富的助产阅历,具有优良的助产技术,还应对胎儿大小做充分的估量,估量在3５0Og以上者不做。手术助产者也不宜实行。七、臀位助产术【适应证】１、死胎或估量胎儿于诞生后，难于存活者。2、具备下列条件者:孕龄大于或等于34周、单臀或完全臀位、估量胎儿体重２0０0--350Oｇ（尤适合于经产妇)、胎头无仰伸、骨产道及软产道无特别、无其他剖宫产指征。3、无下列禁忌证而孕妇及其家属要求施行者。【禁忌证】1、骨盆狭窄或软产道特别。２、足先露。3、估量胎儿体重＞400Og4、Ｂ超见胎头仰伸呈所谓＂望星式"者。5、Ｂ超提示脐带先露或隐性脐带脱垂。6、妊娠合并症或并发症如重度子痫前期、糖尿病等。【留意事项】１、胎儿大小估量迄今尚无牢靠方法,即使按B超测量值推算仍有士１5％误差率，故估量的胎儿体重仅供参考。2、产程中应尽量保持胎膜完整,除非在胎儿即将娩出时，一般不做人工破膜。消灭胎膜裂开时应准时昕胎心并做阴道检查,了解有无脐带脱垂。３、临产后羊水中混有胎粪并不提示胎儿有缺氧,因胎儿腹部受压可能会有粪便排出。4、产程中消灭以下状况应考虑改行剖宫产术:①宫缩乏力，产程进展缓慢;②胎儿窘迫;③脐带脱垂胎儿尚存活,能适时进行剖宫产者;④宫口开全后先露位置仍高,估量经阴道分娩有困难者。５、接近第２产程时,在阴道口见到胎臀或胎足,应消毒外阴做阴道检查,了解宫颈扩张状况,即使宫口已开全仍应用消毒治疗巾在宫缩时推堵，促使胎臀下蹲以及阴道得以充分扩张，直至冲力甚大,估量胎臀即将娩出时才预备接产。6、初产妇或经产妇会阴较紧者做侧斜会阴切开。７、按序进行臀位助产,包括:①胎臀娩出后帮忙胎背转向上方,以利双肩径进入骨盆入口;②胎肩将娩出时,帮忙胎背转回侧方,以利双肩娩出；③胎肩娩出后,帮忙胎背再转向上方,助手在耻骨上适当加压使保持胎头俯屈，以利胎儿以枕下前囱径通过骨盆出口。8、胎儿脐部娩出后一般应于５--1Oｍiｎ内结束分娩，以免因脐带受压时间过长而致新生儿缺氧。【术后留意事项】1、产后检查软产道,如有宫颈、阴道裂伤应即刻缝合。２、检查新生儿有无股骨、股骨骨折及颅内出血。八、臀位牵引术【适应证】1、子宫颈口已开全或接近开全,消灭脐带脱垂或胎儿窘迫,胎儿尚存活，为抢救胎儿无法即时进行剖宫产结束分娩者。2、双胎妊娠，第1胎儿娩出后,第2胎儿消灭脐带脱垂或胎儿窘迫须准时结束分娩者。【具备条件】1、子宫颈口已开全或接近开全。2、无明显头盆不称。【留意事项】1、估量牵引有困难者可在麻醉下进行。2、产后检查软产道,如有宫颈或阴道裂伤应马上缝合。九、产钳术【适应证】1、第２产程延长,初产妇宫口开全已达２h,经产妇宫口开全已达1h,无明显头盆不称，胎头已较低,双顶径平面已达坐骨棘平面以下。２、胎头位置不正，只能用于枕先露和臀位后出头困难,如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者，或臀位徒手分娩后出头困难者。３、产妇全身状况不宜在分娩时施用腹压者。如心脏疾病者，急性或慢性肺部疾病或其他疾病导致肺功能减退，重度子痫前期,重度的肝脏、肾脏疾病，癫痫、精神分裂症等精神、神经系统疾病，产妇高热、器官衰竭等以及原发性高血压、动脉硬化、妊娠高血压综合征等在产程中血压上升,子痫或先兆子痫。４、有剖宫产史或子宫有瘢痕者。5、胎儿窘迫。【禁忌证】1、胎膜未破,宫口未开全。2、胎头未连接,明显的头盆不称。胎头双顶径未达坐骨棘水平，胎先露在+２以上。３、特别胎位。不适用产钳的胎位有面先露、额先露、高直前位、高直后位以及明显的不均倾(包括前不均倾、后不均倾)。４、胎儿畸形。如脑积水、无脑儿、巨结肠、联体胎儿、胎儿巨大畸胎瘤等严峻畸形。5、死胎。胎儿已死亡应以爱护产妇为主,可行毁胎术。【操作方法及程序】低位产钳手术步骤1、体位及术前预备:膀胱截石位,外阴常规消毒、铺巾,导空膀胱。2、阴道检查:了解是否具备产钳的条件。产道是否特别，宫口是否开全，胎膜是否裂开。明确胎方位和胎先露。３、麻醉：一般状况下可接受阴部神经阻滞麻醉,特殊状况下可接受全身麻醉、硬膜外麻醉或骶麻。４、麻醉、切开会阴后再做一次具体的阴道检查,在颅骨受压重叠、头皮水肿的状况下简洁误诊,因此上产钳前须摸胎儿耳廓,耳廓边缘所指方向即为枕骨所在部位。5、放置左叶产钳:左手持左钳柄使钳叶垂直向下，凹面朝前。右手在阴道检查后不退出。置于阴道后壁与胎头之间，将左叶产钳沿右手掌面于胎头与掌心之间，右手渐渐将产钳推送入阴道,右手大拇指托钳匙颈部帮忙，左手顺势向下,推送产钳，最终使左钳叶达胎头左侧耳前额部,并使钳叶与钳柄在同一水平位,在此过程中,右手渐渐退出阴道口,并由助手固定左叶产钳。６、放置右叶产钳：右手持右叶产钳如前,左手中、示指伸入胎头与阴道后壁之间,引导右叶产钳进入到左叶产钳相对应的位置，左手退出。７、扣锁产钳,如两钳叶放置适当,则扣锁吻合,钳柄自然对合。假如扣锁稍有错位时,可移动右叶产钳,以凑合左叶产钳。8、检查钳叶位置:伸手入阴道内检查钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带夹着、胎头矢状缝是否位于两钳叶的中间,胎儿的小囱门在产钳叶上缘一指处。9、牵拉:宫缩时合拢钳柄,向外、向下缓慢牵拉。当先露部着冠时，右手爱护会阴,见胎儿额部露出阴道口时，可将产钳柄渐渐向上提起，使胎头仰伸,当双顶径娩出时，可先放右叶产钳并取出之，以削减产钳对母体软组织的损伤,随后左叶产钳顺着胎头渐渐滑出。10、牵出胎体:按自然分娩机转用手牵拉胎头,使前肩、继而后肩及躯干娩出。1１、胎盘娩出后，认真检查宫颈及阴道有无撕裂,然后缝合会阴。【并发症】１、产道损伤包括会阴裂伤、阴道裂伤、宫颈裂伤、骨盆或关节损伤等。２、产后出血产钳手术者多为产程较长,易宫缩乏力；加之产道损伤导致出血增多,因此,产后出血的发病率较高。３、感染施产钳术者,多为产程延长,失血较多,产妇抵制力下降;加之手术操作、组织挫伤；恶露又是细菌良好的培育基。因此,继发性感染的危急性很高。4、胎儿损伤包括头面部压挫伤、头面部神经损伤、颅内出血、颅骨骨折、大脑镰或小脑幕撕裂伤、眼球损伤等。【留意事项】在放置钳叶时,遇有阻力而不能向深处插入时，可能钳端嵌在阴道穹窿部,此时切勿强行推动钳叶,必需取出检查缘由,否则可能引起严峻的阴道壁损伤。若扣合有困难时必需留意:1、胎头方位有否误诊,这是最常见的缘由,应重做检查。如胎头位置过高,应正确估量牵拉的难度，打算取舍。２、胎头是否变形过大,一般弯形产钳因头弯较深，往往不易扣合，可改用直形产钳。3、假如两叶产钳不在一个平面上,扣合亦困难,可用于伸入阴道内,轻轻推动位置不正确的一叶，切勿用力在钳柄上强行扣合。牵引有困难(即胎头不见下降）时,其缘由可能为:1、牵引方向不正确。2、骨盆与胎头不相称。3、不适合的胎头方位,留意切勿用强力牵引，必需查出缘由进行订正,否则易致胎儿及产道损伤。牵引时产钳滑脱,其缘由可能为：1、产钳放置位置不正确，钳叶位置较浅或径线不合适;2、胎头过大或过小。不论在什么状况下,产钳滑脱对胎儿及产道都可引起严峻损伤,所以在扣合产钳时,必需检查钳叶位置深浅,是否紧贴胎头。并应做试牵,有滑脱可能时，马上停止牵引，重新检查胎头方位及放置产钳。有时产程较长，产瘤大或胎头变形严峻，胎头尚未入盆,易误为头己人盆,或骨盆较浅也易误诊。故术时应留意腹部检查,确诊胎头是否入盆。牵引产钳时用力要均匀,一般不需用很大力气,按产钳方向向外略向下，速度也不要过快,也不能将钳柄左右摇摆。当胎头即将牵出时应马上停止用力,与助手协作,留意爱护会阴,再缓慢牵出。否则易造成严峻的会阴裂伤。产后常规探查产道，如有宫颈或阴道裂伤,应马上缝合。术后新生儿赐予维生素K及维生素Ｃ预防颅内出血。对于牵引困难者,应亲密观看新生儿有无头皮损伤、头皮血肿、颅内出血,并准时予以处理。十、剖宫产术【适应证】１、产道特别（１)头盆不称：骨盆显著狭小或畸形;相对性头盆不称者,经过充分试产即有效的子宫收缩8--1０ｈ，破膜后4－-6h胎头仍未入盆者。(２)软产道特别:瘢痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者;宫颈水肿不易扩张者;先天性发育特别。2、产力特别原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。3、胎儿特别（１）胎位特别：横位、枕后位，高直后位;枕后位或枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者。臀位合并以下状况放宽剖宫产指征:足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位而有不良分娩史者、估量胎儿在350Og以上者。(2)胎儿窘迫：经吸氧等处理无效,短期内不能阴道分娩。(3)脐带脱垂,胎儿尚存活。(４）胎儿过大:估量>450Ｏg,可疑头盆不称。、4、妊娠合并症和并发症；(1)产前出血:如前置胎盘、胎盘早剥。(2）瘢痕子宫:有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠照旧存在,或估量原子宫切口愈合欠佳者,以及前次剖宫产切口位于子宫体部;如曾做过子宫肌瘤剔除术且进入宫腔者,此次亦应考虑剖宫产术。(3)妊娠合并症或并发症病情严峻者：不能耐受分娩过程,应做选择性剖宫产,如妊娠合并严峻的心脏病、糖尿病、肾病等；重度子痛前期、肝内胆汁淤积症等。(4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴IIＩ度撕裂修补术者。(5)先兆子宫裂开:不论胎儿存活与否均应做剖宫产术(6）高龄初产妇,多年不育或药物治疗后受孕者。(７）胎儿贵重:如以往有难产史又无胎儿存活者,反复自然流产史、迫切期望得到活婴者,均应适当放宽剖宫产指征。(８)胎儿畸形:如双胎联胎。【术前预备】1、备皮，放置尿管、配血。若为选择性剖宫产,术前晚进流食，术日晨禁食、洗肠。２、术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等,以防新生儿窒息。3、做好抢救新生儿的预备。4、产妇有酸中毒、脱水、失血等并发症，术前应予以订正。【麻醉】１、产妇无并发症者可选用单次硬膜外麻醉、腰麻或联合麻醉。２、产妇并发有先兆子痛、心脏病、癫痫、精神病等，宜接受连续硬膜外麻醉以削减刺激。3、椎管麻醉禁忌者选全身麻醉。【分类及其适用范围】剖宫产术式有子宫下段剖宫产、子宫体部剖宫产、腹膜外剖宫产。1、子宫下段剖宫产术为目前临床上最常用的剖宫产术,切口在子宫下段,术时出血少,也便于止血;子宫切口因有膀肮腹膜反折掩盖,伤口愈合较好,瘢痕组织少,术后与大网膜、肠管的粘连或腹膜炎较少见；术后切口愈合好,再次分娩时子宫裂开率较低,故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。有两种即纵切口及横切口，目前多选用下段横切口术。2、子宫体部剖宫产术(又称古典式剖宫产术)切口在子宫体部,为直切口,操作简洁,无损伤子宫动静脉危急。但术中出血多、术后伤口愈合较差;切口易与大网膜、肠管、腹壁粘连,术后肠胀气、肠麻痹也较易发生；再次分娩时较易发生子宫裂开,故多已被子宫下段剖宫产所代替。其适应证仅用于子宫下段前壁前置胎盘、下段窄或形成不好或其次次剖宫产粘连严峻者。３、腹膜外剖宫产术不打开腹膜,故术后反应小，一般只用于疑有宫腔感染的病例。因其操作较简单,费时亦长,有胎儿窘迫存在或胎儿巨大者、技术操作不娴熟者不适用。【操作方法及程序】子宫下段剖宫产1、消毒步骤同一般腹部手术。２、腹壁切口可接受下腹纵切口、下腹横切口。进入腹腔后,洗手探查子宫旋转、下段形成及胎先露凹凸。３、在子宫上下段膀肮反折腹膜交界处下２--3ｃm弧形剪开腹膜反折,剪至11－-1２cm。用弯止血钳提起下缘,用手指钝性分别膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁６－-８cｍ。4、横行切开子宫下段肌壁约３cm，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约1０cｍ后破膜，羊水吸出后,术者右手从胎头下方进入宫腔,将胎头渐渐托出子宫切口,助手同时压宫底帮忙娩出胎头。胎头高浮娩出困难者可产钳帮忙娩出胎头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套,由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后马上挤出新生儿口鼻黏液。若为臀位,则牵一足或双足,按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足,同头位娩出法娩出胎臀,或牵引胎儿腹股沟,以臀助产方式娩出胎儿。5、胎儿娩出后,助手马上在宫底注射缩宫素2ＯＵ。6、胎儿娩出后,术者再次清理呼吸道，断脐后交台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。７、胎盘可自娩,亦可徒手剥离,查胎盘、胎膜是否完整。８、干纱布擦宫腔,用1号肠线连续全层缝合子宫肌层,留意两边对称。留意子宫收缩状况。9、检查子宫切口无延裂,缝合处元出血后,可不缝合膀胱腹膜反折。10、洗手探查双附件有无特别。１1、按不同腹壁切口缝合。古典式剖宫产１、腹壁切口及探查子宫：同子宫下段剖宫产术。2、切开子宫:将子宫扶正后,于子宫前壁正中做一纵切口,长4－－5ｃm，两鼠齿钳夹住两切口缘止血，用绷带剪刀上、下延长切口至10－－1２ｃm。3、娩出胎儿:刺破胎膜,吸羊水,术者右手入宫腔，一般牵引胎足以臀位方式娩出胎儿,清理呼吸道、断脐后交台下。4、娩出胎盘:宫体注射宫缩剂,娩出胎盘,擦宫腔同子宫下段剖宫产。5、缝合子宫：胎盘娩出后用卵圆钳夹持子宫切口缘以止血,1号肠线分３层缝合,第1层为肌层内1／２连续锁扣或间断缝合,不穿透子宫内膜层。第２层为肌层外1/2,即浆膜浅肌层间断缝合。第３层连续包埋缝合子宫浆膜层。6、清理腹腔、关闭腹腔同子宫下段剖宫产术。十一、腹膜外剖宫产1、腹壁切口：同子宫下段剖宫产术。2、切开腹直肌前鞠并分别腹直肌，暴露膀胱前筋膜。3、于近膀胱顶部下２--3ｃm处切开膀胱前筋膜,切口横贯膀胱底部,深达筋膜与膀胱肌层间隙,用钝性或锐性分别膀胱肌层与四周筋膜。此时膀肮即突出于切口。4、将膀胱前筋膜分别后,可达膀胱左侧角或左侧壁，用手指做钝性分别即可,发觉附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。以鼠齿钳提起反折腹膜,用左手向下轻压膀胀，可见腹膜附着膀胱的间隙。然后,由此向内，以钝性或锐性剥离将膀胱顶与腹膜分别。分别时,如遇较坚固的结缔组织应予切断结扎。5、由上及左侧向中线及向下分别膀胱,即可暴露子宫下段。6、切开子宫下段肌层,取出胎儿，切口缝合同子宫下段剖宫产。7、子宫切口缝合完毕后即可将膀胱复位。膀胱筋膜可间断缝合。腹壁逐层缝合。【留意事项】１、应严格把握剖宫产适应证。2、切口位置、大小要适宜。３、留意避开损伤膀胱:分层切开腹壁、腹膜、膀胱子宫反折腹膜,推膀胱时层次应辨别清楚,尤在腹膜外剖宫产时,分别膀胱是关键,应认清解剖关系。二次剖宫产膀胱粘连紧密,层次不清时,要认真分别。４、勿损伤胎儿:在切开子宫壁时应渐渐深化，勿一次切透。５、留意出血:子宫下段横切口剖宫产时,由于该处肌壁薄,简洁向两侧角撕裂,血管裂伤易出血。手术时应留意子宫右旋转的特点,防止切口偏于左侧。如有裂伤，一边吸血，一边用卵圆钳夹住裂口边缘，弄清解剖后快速将出血点结扎或缝扎止血。子宫体部剖宫产时，由于切口肌壁厚,血管丰富,故出血多,不用卵圆钳夹持切口边缘,应快速缝合止血。【术后留意事项】1、术毕将宫腔及阴道内积血清除2、术后当日取平卧位,第２天改半卧位。3、术后12h内亲密留意子宫收缩及阴道出血状况。４、术后留置导尿管24ｈ,去除导尿管后可适当起床活动。5、酌情补液及应用抗生素预防感染。十二、会阴、阴道裂伤修补术【操作方法及程序】会阴I度裂伤修补术1、阴道黏膜用１－0或2-0肠线连续或间断缝合。2、４号丝线间断缝合皮肤或用１－0或２-０肠线皮内缝合。3、Ｉ度裂伤皮肤丝线缝合者，可于术后3ｄ拆线,拆线时核对缝线针数。会阴IＩ度裂伤修补术１、用带尾纱垫填塞阴道,用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口,特殊要看清裂伤的顶端。2、从裂伤口顶端上方用1-0或２－0肠线连续缝合阴道攻击膜。３、用１-0或２－0肠线间断缝合肌层，缝合时应留意创面底部勿留死腔。４、４号丝线间断缝合皮肤,并记录皮肤缝线针数。5、取出阴道内填塞的带尾纱垫,肛查。6、术后会阴冲洗,每日２次。7、术后4d拆除缝合丝线，核对缝合时记录的针数。会阴IＩＩ度裂伤修补术1、用带尾纱垫填塞阴道,用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口,认真辨清裂伤部位及解剖关系。２、缝合前用消毒液冲洗伤口,直肠壁撕裂时,用细圆针和刊号肠线间断缝合，缝线穿过直肠黏膜,并把线结打在肠腔内,3－0号肠线间断褥式缝合直肠浆肌层（可用2-０号肠线间断U形缝合直肠黏膜下层,而避开穿透直肠黏膜缝合的不良后果)。3、用鼠齿钳在皮下查找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以7号丝线或Ｏ号肠线间断缝合2针,然后用O或2-0号肠线间断缝合肛提肌,会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织。４、逐层缝合阴道黏膜、皮下组织及会阴皮肤(同会阴IＩ度裂伤缝合)。5、取出阴道内填塞的带尾纱垫。手术完毕示指放入肛门内检查肛门括约肌收缩力。６、术后吃无渣半流质饮食3ｄ。口服易蒙停，避开患者排大便。7、保持局部伤口清洁,每次大、小便后清洁会阴,每日冲洗会阴2次，共5ｄ。术后第４天晚可服液状石蜡3Oｍl，软化大便。８、术后用抗生素预防感染。9、术后第5天拆除会阴皮肤缝线，并核对手术记录缝线针数。1O、术后严禁灌肠或放置肛管。【留意事项】1、分娩后阴道壁松弛,术时应认真检查,按撕裂的大小与深浅，将组织对合整齐,分层缝合。２、阴道壁裂伤较高,无法暴露，可于顶端下方用肠线先缝合1针作牵引，然后于顶端上方0.5－-lcｍ处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。在保证有效止血的前提下,缝线不宜过紧过密,组织间不留空隙。3、修补完毕应常规做肛查,如发觉有肠线误缝入直肠腔内时，马上拆除重缝。十三、宫颈裂伤缝合术【操作方法及程序】1、外阴必需重新消毒,术者亦应更换手术衣及手套。２、在良好照明下，以两个单叶阴道拉钩暴露宫颈。用两把卵圆钳分别钳夹在裂口两边止血，并行外牵拉宫颈,便于缝合。３、用１号肠线从裂口的顶端上０.5cｍ处开头间断或连续缝合子宫颈全层至距外口０.5cｍ。如裂口顶端部位过高,缝合达不到顶点，可先间断缝扎1针,作为牵引后再补缝上面的裂口。4、术后用抗生素预防感染。十四、子宫腔纱布条填塞术【适应证】１、子宫收缩乏力致产后出血,经用宫缩剂及其他治疗方法无效。阴道分娩者由于易感染、不易塞紧等缘由,目前不常用。剖宫产时直视下填塞纱布,止血效果较好。２、前置胎盘剖宫产时，子宫下段收缩不佳致大量出血，经宫缩剂和其他治疗无效。【禁忌证】1、宫缩乏力以外的因素导致的产后出血。如产道损伤、胎盘残留、胎盘植入等。２、羊水栓塞等凝血功能特别而导致产后出血，不能通过填塞纱布的方法止血。【操作方法及程序】阴道分娩与剖宫产手术时发生产后出血均可行宫腔内纱布填塞,填塞方法稍有不同。经阴道填塞纱布术1、术前预备预备长6m,宽8ｃm,厚8层的纱布，卷成一圈，用手术巾包裹,消毒后放置手术室待用。用时将纱布用生理盐水或甲硝略盐水浸湿并挤干后待用。2、填塞纱布术宫腔内填塞纱布的方法有徒手法和器械法两种。（1)用手填塞法:将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌心向上,伸入宫腔内，以中、示指挟纱布条送入宫腔,从子宫角开头，呈Ｓ形来回填塞,用四指把纱布压紧。自上而下均匀而坚决地填满整个子宫腔，使宫腔内不留死腔。纱布断端头处于阴道内。(２)器械的子宫填塞法:助于在腹壁上固定子宫底,术者用左手伸入宫腔内为引导,右手持妇科长弯钳或海绵钳夹持纱布条送宫底，填塞方法的次序同用手指填塞法,需填紧。3、术后监测(１)填塞纱布后,注射子宫收缩剂，必要时静脉滴注宫缩剂。(2)腹部用甲紫标记宫底高度,定期观看宫底高度和阴道出血量。(3)保留导尿管,定期观看尿量。(4)保持静脉通路,做好输血预备。(５)监测体温、心率、血压、呼吸等生命体征，有条件的单位可心电监护。(6)预防性应用抗生素，防治感染。4、抽取纱布(1）术后2４--４８ｈ取出纱布，有明显的宫内感染症状者可在１2h后取出。（２)取纱布前备血,开通输血的静脉通路。应用宫缩剂1５--3Ｏｍiｎ后开头抽取纱布。（３)取纱布动作要缓慢、轻柔,同时按压宫底，了解宫缩,一般时间为１５－-2Oｍin(４)取出纱布行细菌培育和药敏试验。十五、经剖宫产切口填塞纱布若剖宫产时发生产后出血,要经剖宫产切口填塞纱布。填塞亦从宫底部开头，方法同前。填塞到切口四周时，要依据子宫下段的长度估量剩余部分所需的纱布长度。先用卵圆钳把纱布的断端从宫颈口塞到阴道内，再从子宫下段往上填塞纱布,在切口部位汇合。用可吸取线缝合子宫切口,分别从切口两端向中间缝合，直视每次进针和出针,避开纱布;缝到中间,当剩下容一指的缝隙时,用手指进宫腔探查已缝合的切口,确定缝线未缝到纱布后关闭宫腔。手术后观看、取纱布的方法同经阴道填塞纱布的方法。【并发症】1、宫腔感染在宫腔内大量的纱布是细菌良好的培育基,同时,经阴道塞入的纱布可能把细菌带入，易发生宫腔感染,纱布填塞的时间越长,感染的机会越大。2、再次出血手术后子宫可能进一步放松,纱布没有达到压迫止血的目的,术后仍有连续出血的可能。抽取纱布时亦易再次出血。【留意事项】1、纱布经折叠后要求边缘光整。若宫腔较大,需要几条纱布,应在纱布间行端端缝合。２、经阴道填塞纱布前,要重复外阴、阴道消毒,术者应遵守无菌操作技术,严防感染。3、务必使整个子宫腔和阴道填满纱布条,填塞应紧而均匀，不留空隙,达到有效止血的目的。４、剖宫产子宫下段填塞纱布，先把断端塞入阴道,再从宫颈向切口部位填塞。因此，要估量需要的纱布长度,以免纱布太长或太短。５、剖宫产时填塞纱布条,在缝合子宫切口时，留意不要缝到纱布条。术中发觉切口缝合时缝到纱布,应拆开重新缝合。6、子宫腔内填塞纱布后,若仍存在宫腔内出血，往往表现为出血量与阴道流血量不全都。需要依据阴道出血量、宫底高度转变、血容量转变等状况综合分析。一旦确定出血连续存在，需要再次手术。7、纱布取出后子宫未准时收缩，可导致再次产后出血。因此,抽取纱布要在手术室进行,动作要缓慢、轻柔,同时,要应用宫缩剂或按摩宫底等方法促进宫缩。若应用各种方法后扔有宫腔出血，需要再次手术。十六、催产素催产常规【适应证】无明显头盆不称及胎位特别者,发生协调性宫缩乏力，导致潜伏期延长，活跃期宫口扩张延缓或停滞,先露下降延缓。【禁忌证】头盆不称。2、胎儿宫内窘迫。3、先兆子宫裂开。4、催产素过敏者。５、不协调性子宫收缩乏力。6、严峻心肺功能不全。７、严峻宫内感染。8、无催产素催产监测条件者。９、瘢痕子宫．(县级及县级以上医疗机构慎用)。１0、≥5胎的经产妇和高龄初产妇慎用。【方法】1、一旦发生协调性子宫收缩乏力,不论原发性还是继发性，先应查找缘由，消退紧急心情，鼓舞自由活动(未破膜者）和进食,避开过多使用冷静剂,过早使用麻醉剂,准时排空膀胱和直肠。检查有无头盆不称或胎位特别，了解宫颈扩张和先露下降状况。排解催产素使用禁忌证。履行告知义务,签署《催产素引产同意书》。2、先静脉滴注5%葡萄糖液50０m1，把握滴速10滴／分,加入2.5Ｕ催产素，摇匀,使每毫升糖液０.1Ｕ／分钟,即８滴/分开头（一次性塑料输液器,７号针头,20滴/毫升）。依据宫缩强弱进行调整,通常不超过6０滴／分钟),维持有效宫缩,即宫缩强度中等以上,宫缩间隔2－3分钟，持续40-60秒。３、严禁使用催产素肌肉内注射、穴位注射和滴鼻催产!【监测】1、催产素催产时，静脉滴注瓶上应作醒目标记。并有专人守护,观看孕妇血压、脉搏、宫缩频率、持续时间及强度、胎心率，每15-30分钟记录一次。同时亲密观看产程进展。若10分钟内宫缩超过5次、宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化,应马上停滴催产素。同时应留意催产素过敏问题。其表现为胸闷、气紧、寒战甚至休克。2、消灭有效宫缩后潜伏期持续滴注４-6小时,活跃期2小时产程无进展,原则上应停用催产素，重新估量有无头盆不称及胎位特别存在,必要时阴道助产或剖宫产结束分娩。【并发症及其处理】1、催产素过敏:马上停药，并使用抗过敏药物及对症处理。2、强直性子宫收缩:马上停药。必要时使用宫缩抑制剂。如2５%硫酸侯２0ｍl加入25％葡萄糖液20mｌ内缓慢静脉注射（>５分钟）。沙丁胶醇(舒揣灵）4．８ｍg口服。3、子宫裂开:马上停药。急诊剖腹探查行子宫修补术或子宫切除术。4、羊水栓塞：按相应的常规治疗。5、胎儿宫内窘迫：马上停药。吸氧、宫缩抑制剂的应用、胎儿监护、可剖宫产终止妊娠,做好新生儿复苏预备工作。十七、催产素引产常规【适应症】1、妊娠合并症经治疗无效,连续娃娱将严峻威逼母儿生命时2、部分妊娠并发症,如饪妮高血压疾病等经治疗无效,病情严峻威逼母儿平安时３、胎膜早破>35孕周,胎肺成熟,宫颈成熟可引产；４、过期妊娠；5、死胎、胎儿畸形;【禁忌症】１、催产素过敏者;2、明显头盆不称、骨盆狭窄者;3、瘢痕子宫者;４、胎位特别者;5、胎盘功能严峻低下及羊水过少者;6、严峻宫内感染者；7、羊水过多、多胎妊娠、巨大胎儿和心、肺及肝功能不全者为相对禁忌；8、其它有剖宫产指征者;9、官颈成熟度差10、无催产素催产监测条件者;１1、≥5胎的经产妇和高龄初产妇慎用。【方法】１、应用催产素引产前应全面评估孕妇及胎儿状况。如:孕妇体重、血压、脉搏、心肺听诊、骨盆测量、宫颈评分、估量胎儿体重、了解胎位及先露状况(有条件可做头盆评分)、了解羊水量和性状、了解胎盘功能和胎儿储备等，排解禁忌证。履行告知义务，签署《催产素引产同意书》2、有引产指证而无禁忌证者，如官颈成熟度差，可先进行1-３．天的促官颈成熟治疗，使宫颈Bishop评分》７分,增加引产的成功率。3、引产时先静脉滴注5%葡萄糖液５00ｍl,把握滴速1０滴／分，再加入2.５Ｕ催产素,摇匀，使每毫升糖液含催产素０.0０5ｕ,从8滴／分开头(一次性塑料输液器,７号针头,2０滴/毫升)。依据宫缩强弱进行调整，通常不超过15ＩｎUＡ１１ｉｎ（6０滴hｎin）,维持有效宫缩,宫缩间隔2-３分钟,持续4０-６０秒。一般于引产成功宫口开大３cm产程进入活跃期,应严密观看产程进展，依据宫缩状况调整滴数。4、严禁催产素肌肉内注射、穴位注射和滴鼻引产【监测】1、催产素引产时,静脉滴注瓶上应作醒目标记。并有专人守护色和量,每１5-30分钟记录一次。同时亲密观看产程进展。若１０分钟内宫缩超过５次、持续1分钟以上或听胎心率有变化，应马上停滴催产素。2、催产素引产一次用液量不超过1000ml。由于缩宫素有抗利尿作用,水的重吸取增加,可消灭尿少,需警惕水中毒的发生3、一次催产素引产不成功,次日要重新评估孕妇及胎儿状况，再次排解禁忌证后方可连续引产。最多连续引产三次。4、留意催产素过敏问题。其表现为胸闷、气紧、寒战甚至休克量【并发症及其处理原则】1、催产素过敏：马上停药,并使用抗过敏药物及对症处理。2、强直性子官收缩:马上停药。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1－6分钟，故停药后能快速好转,必要时使用宫缩抑制剂如２５%硫酸钱20mｌ加入25%葡萄糖液20ｍ1内缓慢静脉注射（>５钟)。沙丁胶醇4．8mｇ口服。3、子宫裂开：马上停药。急诊剖腹探查行子宫修补术或子官切除术。4、急产：产后应认真检查软产道,若有裂伤马上缝合。5、羊水栓塞:按相应的常规治疗。６、胎儿宫内窘迫：马上停药。吸氧、宫缩抑制剂的应用、监护、可剖宫产终止妊娠，做好新生儿复苏预备工作。十八、人工剥离胎盘术【适应症】１、第三产程>30分钟，胎盘尚未剥离、娩出者。２、第三产程中，胎盘部分剥离、出血较多超过200mｌ者。【术前预备】建立静脉通道，催产素２0单位加入５％葡萄糖５０0mｌ静脉滴注,配好血。【手术步骤】1、外阴重新消毒铺巾，术者要更换手套,穿手术衣。２、右手手指并拢成圆锥状,沿脐带伸入宫腔,左手放腹壁上，固定和下推宫底。３、触到胎盘边缘后，右手掌面对胎盘母风光,以手尺缘插入胎盘与子宫之间,做拉锯样向上剥离,如为胎盘粘连则较易剥离。待整个胎盘全部剥离后，将胎盘握在手中一次性取出,一般胎膜均能随胎盘一起被取出。4、如胎盘与子宫壁联系紧密难以分别时,应考虑有植入性胎盘的可能,切勿强行剥离,应马上停止手术。依据胎盘植入的范围及出血的多少选择化疗或保守性手术,或子宫全切术。5、胎盘取出后，应认真检查胎盘与胎膜是否完整,如有缺陷应再次徒手取出残留胎盘。6、术后应连续加强宫缩,防止产后出血。常规应用广谱抗生素。十九、胎吸术适应证：1．其次产程延长初产妇宫口开全已达2小时,经产妇胎头露于阴道口达1小时而未能娩出者。2．缩短其次产程产妇全身状况不宜于娩出时摒气用力者,如产妇合并心脏病、妊娠高血压综合征、肺结核、严峻贫血或哮喘等并发症。3.子宫瘢痕剖宫产史或子宫手术史,在其次产程子宫收缩力增加,易引起瘢痕撕裂者。4.持续性枕后位、持续性枕横位胎头内旋转受阻，徒手旋转不成功,需要旋转牵出胎头者。5．胎儿有宫内窘迫可能者。禁忌证:１.骨盆狭窄或头盆不称。2.颜面位、额位、高直位或其他特别胎位。3．严峻胎儿窘迫。必备条件:１.胎儿存活。2.无明显头盆不称，胎头已入盆。３.宫口已开全。４．胎头双顶径已达坐骨棘平面，先露骨质部已达坐骨棘下３cm或以下。５.胎膜已破，胎膜未破应先行人工破膜术。手术操作:1．检查吸引器有无损坏,漏气，橡皮套是否松动,并将橡皮管接在吸头器的空心管柄上，连接负压装置。2．产妇取膀胱截石位，常规冲洗消毒外阴。３.导尿排空膀胱。４.行双侧阴部神经阻滞麻醉。5.阴道检查，排解头盆不称等禁忌证,胎膜未破者予以破膜。6.会阴较紧者应扩大侧切口。7．放置吸引器在吸引器胎头端涂消毒石蜡油,左手分开两侧小阴唇，暴露阴道外口，以中示指掌侧向下撑开阴道后壁，右手持吸头器将胎头端向下压入阴道后壁前方,然后食指中指二指掌面转向上,挑开阴道右侧壁,使吸头器右侧缘滑入阴道内,继而左手指转向上,提拉阴道前壁,使吸头器上缘滑入阴道内,最终拉开左侧阴道壁,使吸头器胎头端完全滑入阴道内并与胎头顶端紧贴。一手扶持吸头器并稍向内推顶，使吸头器始终与胎头紧贴,另手食指中指二指伸入阴道内沿吸头器胎头端与胎头连接处摸一周,检查二者是否紧密连接，有无软组织受压,若有将其推出，并将胎头吸引器牵引柄与胎头矢状缝全都，作为旋转标志。8.抽吸空气形成负压⑴注射器抽吸法:术者左手扶持吸头器,不行滑动,由助手用50或100mｌ空针渐渐缓慢抽气，使胎头在缓升的负压下，渐渐形成一产瘤,一般抽出空气150ml左右，如胎头位置较高，可酌情增加,负压形成后用血管钳夹紧橡皮接管,然后取下空针管。⑵电动吸引器抽气法:将吸头器牵引柄气管上的橡皮管与电动吸引器的橡皮管相接,然后开动吸引器抽气,胎头位置低可用40kpａ(30０ｍmｈｇ)负压,胎头位置较高或胎儿较大，估计分娩困难者可用60kpa（450mmｈg)负压,一般状况可选用50．７kpa(380mmｈg)负压。９.牵引先以食指中指二指轻轻握持吸头器的牵引柄,缓慢用力试牵引,另一手示中二指顶住胎头枕部。当吸引器向外牵拉时,如食指中指二指指尖随吸头器下降则表示吸头器与胎头连接正确，不漏气。在宫缩时先向外后牵引,使胎头离开耻骨联合向后并沿产轴下降,继之向前,然后向上牵引。使胎头沿产轴方向娩出。宫缩间歇时停止牵引，保持吸头器不随头回缩,宫缩时再行牵引。留意爱护会阴。枕后位或枕横位者在牵引的同时缓慢旋转胎头,使枕部转至前位娩出。1０.取下吸头器胎头一经娩出,即应拔开橡皮管或放开气管夹,消退吸头器内的负压,取下吸头器，按正常机转娩出胎头。1１.胎儿娩出后常规肌肉注射维生素K4ｍｇ,预防颅内出血。留意事项1.吸引时间，一般主见牵引时间10~15mｉn,陈缩次数在５次以内，牵引时间过长,并发症发生率增高。2.抽气必需缓慢，否则所形成的产瘤不易填满吸头器而滑脱。３.牵引滑脱。牵引过程中的滑脱为负压不够或牵引方向不对，可重新放置,加大负压,一般只限操作２次,２次未成功马上改用产钳助娩,避开损伤胎儿。4.术后要留意检查软产道,如有损伤准时缝合。并发症及其处理１.产妇并发症⑴宫颈裂伤:多因宫口未开全造成,阴道检查时要确定宫口开大状况。⑵外阴阴道裂伤:多由会阴切口过小或阴道壁组织弹性差所致，必要时应行充分的会阴侧切。⑶阴道血肿：由于阴道壁被吸入吸头器所致，旋转吸引器后必需认真检查,排解软组织受压,血肿不大时可不必处理。2.胎儿并发症⑴头皮血肿:负压过大或牵引力过大,牵引时间过长所致,多于一个月内自然吸取,无需特殊处理,避开穿刺或揉搓血肿,防止感染。如头皮血肿快速增大,有活动性出血者应切开止血。⑵颅内出血:按新生儿颅内出血处理。⑶颅骨损伤:和吸引负压过大或牵引力过猛有关。多为颅骨线性骨折,可自愈不需处理,罕见的凹陷性骨折可影响脑组织,应行手术治疗。二十、羊膜腔穿刺术羊水细胞培育染色体核型分析应在妊娠16-２3周进行。适应症１.产前诊断（１)胎儿性别的诊断,适用于某些伴性遗传的遗传性疾病。(2）遗传性疾病的诊断。①曾分娩过染色体特别的婴儿如先天愚型②夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者③近亲结婚者④高龄产妇(３5周岁以上)(3)唐氏筛查高危。(4）孕早期曾患过严峻的病毒感染,或接受较大剂量放射线，服用过可能致畸药物。AＦP测定已排解胎儿神经管缺陷。2．了解胎儿成熟度对高危妊娠孕妇，孕周在34周以下,须终止妊娠者,了解胎儿成熟度。3.羊膜腔注药(1）死胎引产。(2)可经羊膜腔内注射肾上腺皮质激素，促胎肺成熟。(3)严峻母儿血型不合而需作胎儿宫内输血。(4)为排解胎儿体表畸形或消化道畸形等,羊膜腔内注入造影剂可显示胎儿体表形态,并且当胎儿吞入造影剂后可显示胃肠道有否畸形。4.治疗羊水过多、过少急、慢性羊水过多胎儿无明显畸形时，作羊膜腔穿刺放出适量羊水;羊水过少则向羊膜腔中注入生理盐水,以延长妊娠时间,提高胎儿存活率。操作步骤1．术前排空膀胱取仰卧位。2.确定穿刺点一般选在宫底下二横指，腹部最隆起部位的两侧。或在B超指引下选择穿刺点。3.以穿刺点为中心消毒并向外围扩大，半径不小于10ｃm,铺无菌孔巾。穿刺点可局部以0.5％利多卡因浸润麻醉。4．以7号无菌穿刺针垂直刺入,经腹壁及子宫壁两次阻力后进入羊膜腔时可有明显的落空感,拔出针芯，见羊水溢出,用注射器抽取羊水2０ｍl,马上送检。拔除穿刺针，盖以无菌敷料。留意事项1．手术需在手术室或具备严格消毒环境的产房内进行，谨防感染。2．穿刺前必需排空膀胱以避开损伤。3.在B型超声引导下进行手术时,先Ｂ超测定胎盘位置,然后避开胎盘选择羊水较多区作穿刺,穿刺点宜在中线四周,以防因穿刺针损伤宫旁血管引起内出血。4．进针不宜过深,以防伤及胎儿。5.抽不出羊水，可能因针孔被羊水中有形成分堵塞，如用有针芯的穿刺针则可避开;此外应留意穿刺部位,方向或深浅是否合适,往往经过调整即可抽出。6.吸出血液可能来自腹壁、子宫壁、胎盘或胎儿,应即刻将针拔出，压迫穿刺点。如出血较多或羊水已血染,应亲密观看胎儿变化,如无特别变化，可经１周左右待羊水内血液被吸取,再行穿刺以免影响检查结果。７．手术尽量做到一次成功,避开多次穿刺。并发症1.胎膜裂开是最常见的并发症，特殊是在胎顶前区穿刺时更易发生。2.损伤胎儿,多为刺伤胎儿胸背等处的皮肤。3．母体损伤,少数可刺伤血管引起腹壁血肿,子宫浆膜下血肿。４．羊水渗漏，造成羊水过少影响胎儿发育,间或引起流产或早产。５.胎盘早期剥离，脐带血肿等。6.羊水栓塞。7.宫内感染。８.先兆早产。二十一、穿颅术适应症1.胎儿脑积水；2.臀位生产或倒转术后正常胎儿后出头受阻死亡者；3.产时确诊死亡,为避开阴道会阴裂伤者。手术条件１．宫口开全或近于开全;2.骨盆入口前后径≥５.5ｃm；3.胎头固定或用手固定于入口处。术前预备1.取膀胱截石位,外阴预备同接生;２.导尿排空膀胱；3．阴道检查，了解是否具备手术条件,确定胎头凹凸、囟门与矢状缝的位置。手术步骤固定胎头切开头皮穿破儿头，排出颅内组织置入碎颅器的无窗内叶置入碎颅器的有窗外叶扣合二柄，拧紧螺旋认真检查,避开夹住产道软组织顺产轴缓缓牵出胎儿一手应始终置胎头四周,以防裂开颅骨损伤软产道横位内倒转术适应症1.横产活胎,无条件转院及实行剖宫产者。２.双胎其次胎儿胎头高浮或为横位,或胎儿窘迫需快速娩出者。3.无剖宫产条件的某些头位特别，如颏后位、额位、高直位等。４．个别状况下横位胎儿已死,实行断头术困难。５.偶用于处理还纳失败而又无剖宫产条件的脐带脱垂。禁忌症1．估量头盆不称,不能经阴道分娩的活胎。2．子宫瘢痕,易发生子宫裂开或已有先兆子宫裂开者。3．忽视性横位，此时胎膜多已破,羊水流尽,而不具备内倒转条件。手术条件1.子宫颈已开全或接近开全。２.胎膜未破或破膜不久,子宫腔内尚有足量的羊水存在。３．胎儿存活。术前预备1．全身麻醉加肌肉松弛剂,使子宫壁完全松弛，以利操作。２.产妇取膀胱截石位，消毒外阴,铺巾,导尿。胎膜未破者刺破胎膜。3.作阴道检查，了解宫颈是否开会、胎先露和胎方位。手术步骤１.伸手进入子宫腔内,查找并握住胎足。胎背在产妇左侧者伸进左手,反之伸进右手，也可伸入自己易操作的手，一般为右手（、)。横位时如胎背在母体前方,牵引下方的胎足,胎背在母体后方,牵引上方的胎足，胎背朝上或头位时牵引靠母亲腹壁的胎足，胎背朝下则牵靠后面的胎足,以保症行内倒转时胎背始终保持在母体前方，削减牵引时的阻力,顺当完成倒转术（~）。如为头位，当术者在宫腔内的手查找胎足时,另一只手放在腹壁外胎儿臀部，将胎臀下按，以便让宫腔内的手更易握住胎足。一旦找到所需要的一只胎足后,即握住，预备牵引。胎足和手的鉴别在于胎足有明显突起的脚后跟而手则没有。另足趾短而齐,拇趾稍长或平于其余四趾，而手拇指均较其他四指为短(）。２.倒转胎儿用示指和中指握紧胎足，缓慢向下牵引，同时另一手在腹部外帮忙向上推胎头,内外协作缓缓将胎儿变成臀位足先露。当胎膝露于母体的阴道口时，内倒转术即已完成。此时宫口已开全者,马上作臀位牵引术以结束分娩。如宫口未开全,胎儿无窘迫，则可亲密留意胎心,等待宫口开全后,作臀位助产或臀位牵引术。留意事项1.术前作好抢救新生儿的预备工作。２．牵引时忌暴力,操作轻柔,用力均匀缓慢,以免损伤软产道。３．胎盘娩出后常规探查宫腔,留意子宫下段及宫颈有无裂伤以便准时处理。４.术后赐予子宫收缩剂及抗生素。局部麻醉1、特征:与全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有独特的优越性。首先,局部麻醉对神志没有影响;其次，局部麻醉还可起到肯定程度术后镇痛的作用;此外,局部麻醉还有操作简便、平安、并发症少,对患者生理功能影响小,可阻断各种不良神经反应,减轻手术创伤所致的应激反应及恢复快等优点。但是，局部麻醉与全身麻醉在临床上往往相互补充，不能把这两种麻醉方式完全隔离开来，而应当视之为针对具体患者所实行的具有共性化麻醉方案的一部分。如对于小儿、精神病或神志不清的患者,不宜单独使用局部麻醉完成手术,必需辅以基础麻醉或全麻;而局部麻醉也可作为全身麻醉的帮助手段,增加麻醉效果，削减全麻药用量。2、局部麻醉药局部麻醉药是指那些在人体的限定范围内能临时、完全、可逆地阻断神经传导,即在意识未消逝的状况下使人体的某一部分失去感觉，以便于外科手术进行的药物。局部麻醉药和全身麻醉药根本区分在于:局部麻醉药与神经膜上的钠离子通道上的某些特定部位结合后，通过钠离子通道的钠离子削减从而转变神经膜电位，导致神经冲动的传导被阻断,最终实现麻醉效果；而全身麻醉剂则是通过影响神经膜的物理性状，比如膜的流体性质、通透性等起到麻醉作用。3、局部浸润麻醉(1）定义沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。取皮内注射针,针头斜面紧贴皮肤，进入皮内以后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，然后经皮丘刺入，分层注药,若需浸润远方组织,穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入,以削减穿刺苦痛。注射局麻药液时应加压,使其在组织内形成张力性浸润，与神经末梢广泛接触，以增加麻醉效果。(2)留意事项①注入局麻药要深化至下层组织,逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过,局麻药液量应加大,必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少,只要少量局麻药便可产生肯定的肌肉松弛作用。②穿刺针进针应缓慢,转变穿刺针方向时，应先退针至皮下,避开针干弯曲或折断。③每次注药前应抽吸,以防局麻药液注入血管内。局麻药液注毕后须等待４~５分钟,使局麻药作用完善,不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。④每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。⑤感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。局部麻醉药的不良反应主要涉及局麻药过敏、组织及神经毒性、心脏及中枢神经系统毒性反应。1.组织毒性所涉及的因素包括创伤性注射方法,药物浓度过高，吸取不良和其他机械性因素所引起的肉眼或显微镜下的组织损伤。事实上,常用的麻醉药并没有组织毒性，若在皮肤或皮下注入高渗浓度的局麻药,可引起临时性水肿：加用肾上腺素虽可改善其水肿程度，但又将进一步增加组织的毒性。注入1%以下普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影响伤口愈合。２.神经毒性在神经或神经束内直接注射麻醉药，则可引起功能或结构上的转变,这并非单纯药物本身所致，而与物理因素（压力)有关。3.高敏反应患者个体对局麻药的耐受有很大的差别。当应用小剂量的局麻药,或其用量低于常用量时,患者就发生毒性反应初期症状,应当考虑为高敏反应。一旦消灭反应,应停止给药,并赐予治疗。4.变态反应变态反应是由于亲细胞性免疫球蛋白附着于肥大细胞和嗜碱粒细胞的表面,当抗原于反应素抗体再次相遇时，则从肥大细胞颗粒内释放出组胺和5-羟色胺等。这些循环内生物胺可激发起一个快速而严峻的全身防备性反应，消灭气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压以及因毛细血管通透性增加所致的血管性水肿，皮肤则消灭荨麻疹,并伴有瘙痒。反应严峻者可危机患者生命。变态反应发生率占局麻药不良反应的2％。酯类局麻药引起变态反应远比酰胺类多见。一般认为,酯类局麻药与免疫球蛋白E形成半抗原,同时局麻药的防腐剂也可形成半抗原,是引起变态反应的另一潜在因素。5．中枢神经毒性反应局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相,最初表现为患者担忧、焦虑、感觉特别、耳鸣和口周麻木,进而消灭面肌痉挛和全身抽搐，最终进展为严峻的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止。6．心脏毒性反应心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。７.毒性反应的预防和治疗（１)预防局麻药重症毒性反应突出的表现是惊厥。此时,由于通气道和胸、腹部肌肉不协调和猛烈收缩,势必影响呼吸和心血管系统,可危及生命,因此应乐观防止其毒性反应的发生:①应用局麻药的平安剂量;②在局麻药溶液中加用肾上腺素，以减慢吸取和延长麻醉时效;③防止局麻药误注入血管内,必需细心抽吸有无血液回流;在注入全剂量前,可先注试剂量以观看反应;④警惕毒性反应的先驱症状,如惊恐、突然入睡、多语和肌肉抽动。此时就应停止注射,接受过度通气以提高大脑惊厥阈。若惊厥连续进展,则需行把握呼吸,以保持心脏和大脑的充分氧合;⑤使用地西泮和其他苯二氮卓类药作为麻醉前用药。(２)治疗由于局麻药在血液内快速稀释和分布,所以一次惊厥持续时间多不超过1分钟。①发生惊厥时要留意爱护患者，避开发生意外的损伤；②吸氧,并进行帮助或把握呼吸；③开放静脉输液，维持血流淌力学的稳定；④静注硫喷妥钠或其他快速巴比妥药物,但勿应用过量以免发生呼吸抑制；也可静脉注射地西泮。５穿刺引起的并发症1．神经损伤在进行穿刺时可直接损伤神经,尤其伴异感时。使用短斜面穿刺针及神经刺激仪定位可削减神经损伤发生率。穿刺时还应避开神经内注射。2．血肿形成四周神经阻滞时偶可见血肿形成,血肿对局麻药集中及穿刺定位均有影响,因而在穿刺操作前应询问出血史,接受尽可能细穿刺针,同时在靠近血管丰富部位操作时应细心。３.感染操作时无菌原则不严格或穿刺经过感染组织可将感染进一步集中,因此有局部感染应视为局部麻醉禁忌证。二十二、妊娠图妊娠图又称宫高图，所谓妊娠图就是定期测量子宫底高度和腹围大小，并将每次测得的数值绘在相应孕周的宫高、腹围线上，然后联成曲线,并与标准曲线上相对应孕周的宫高、腹围进行比较,得出胎儿生长发育是否正常的结论,这种曲线就称为“妊娠图”。为了简便明白,目前常用的妊娠图只测量子宫底高度,所以,又称宫高图。1构成妊娠图由纵坐标和横坐标构成,纵坐标上的刻度代表子宫底高度的cｍ数,横坐标上的刻度代表孕周。图中有三条自左下走向右上的伴行曲,最下面的一条曲线是胎儿低体重曲线，中间的曲线称为胎儿正常体重曲线,最上面的曲线是胎儿高体重曲线。2绘制绘制妊娠图只需预备一张妊娠图表及一条有cm刻度的软皮尺。每次测量前，孕妇应解去小便，使膀胱空虚,以保证测量的精确性。测量可由丈夫进行。测量时，孕妇取仰卧位,褪下裤子，暴露腹部。检查者用软皮尺紧贴腹壁,测量自耻骨联合上缘中点至子宫底的长度,将所测得的cｍ数绘在本次孕周的纵坐标上。3曲线说明通过每周一次的坐标点的联线，就可动态地观看胎儿在子宫内的生长发育状况。依据曲线的走势,大致有以下三种状况：1、宫高曲线走势接近,甚至低于图表上的低体重曲线,提示宫内胎儿生长发育不良、体重较低。消灭低体重曲线走势,大致有以下几种可能:①最常见的缘由是胎儿宫内发育迟缓。若从妊娠中期起,宫高曲线连续呈低体重曲线走势,但体重增长速率尚正常,多为内因性胎儿宫内发育迟缓,有可能为遗传因素引起,有的还可能伴有胎儿诞生缺陷。若妊娠中期的宫高曲线为正常体重曲线的走势,只是妊娠晚期的某段时间消灭低体重曲线的走势,多为外因性胎儿宫内发育迟缓,常为环境因素或养分因素所致,只要通过针对病因的治疗及静脉补充养分等措施，有可能促使胎儿体重增加，而且，越早治疗效果越好。②患有妊高征、高血压等并发症和合并症的孕妇,由于胎盘供血不足,导致胎盘功能不全时,可发生胎儿生长发育障碍,常发生于妊娠32周后(因此时正是胎儿快速发育阶段)。对这些缘由引起的胎儿发育迟缓应准时治疗，以免胎儿在宫内发生意外。2、胎儿的宫高曲线呈正常体重曲线走势,提示胎儿发育正常。3、胎儿的宫高曲线的走势接近甚至超过高体重曲线。消灭高体重曲线走势多见于巨大儿和多胎妊娠，有时也可见于头盆不称及前置胎盘等。羊水过多和胎儿脑积水等畸形也是引起高体重曲线的重要缘由。由于宫高曲线受腹壁脂肪厚薄及胎先露入盆与否等因素的影响,只能作为观看胎儿发育正常与否的一种筛查的措施。当发觉低值或高值的特别曲线走势后，应准时就诊，以便进一步查明状况。Ｂ超是猜测胎儿大小最常用的帮助诊断方法，精确性较高，而且,还可同时发觉胎儿常见的畸形。二十三、胎盘残留刮宫术患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,妇科检查子宫大小状况，窥阴器暴露宫颈及阴道，常规消毒宫颈及阴道，宫颈钳钳夹宫颈并向外牵拉，探针探宫腔深度,用相应的刮匙搔刮宫腔１周，感宫壁粗粗糙后术毕。术毕再次探宫腔的状况。二十四、产科出血处理开放静脉1-２条,给氧，监测体温、脉搏、呼吸、血压，留置导尿、记出入量询问病史,必要检查，血尿常规、血球压积精确估量出血量１.产前出血确定卧床、监测腹部体征及胎儿状况（1)前置胎盘——孕3５周前抑制宫缩、止血——≥35周或保守无效——终止妊娠（2）胎盘早剥——快速分娩——防治产后出血２.产后出血(1）宫缩乏力——按摩子宫、宫缩药、压迫止血-无效－子宫动脉结扎——子宫切除（2)胎盘因素——排空膀胱、处置胎盘、止血药、宫缩药、安定等-无效-(3)软产道裂伤——快速查找出血点、缝合裂伤、压迫止血-无效－(4)凝血功能障碍——明确病因、补凝血因子、抗血管内凝血、输液输血——DIＣ晚期——在肝素化基础上抗纤溶ﻫ以上四种状况,严峻产伤必要时转上级医院ﻫ如消灭休克则快速输晶体液1５０0ml,然后输胶体液５00ml准时转诊上级医院二十五、病理性黄疸的防治黄疸在新生儿较其他任何年龄都常见,其病因特殊而简单,既有生理性黄疸,又有病理性黄疸，还有母乳性黄疸。这些状况要区分对待,加以处理。假如孩子在诞生后24小时内就消灭黄疸或黄疸进展过快，持续时间较长,甚至伴有贫血、体温不正常、吃奶不好、呕吐、大小便颜色特别。有的是黄疸已经消退或减轻后又重新消灭和加重,多属病理性黄疸。病理性黄疸常见的缘由是新生儿溶血病、新生儿感染、胆道畸形和新生儿肝炎等。2疾病描述黄疸是新生儿期常见的临床症状,由于其发病机制不同,它既可以是生理现象,又可以是病理现象。临床上以足月儿血清总胆