从全省关于血液透析室与新生儿科专项检查情况通报谈医疗质量与安

从全省关于血液透析室与新生儿科专项检查情况通报谈

医疗质量与安全管理湖南省卫生厅曾清内容提要一、近年来国内发生的医疗安全事件集录二、全省血液透析室新生儿科检查情况通报三、医疗质量与安全管理医疗安全事件集录（一）

2009年3月30日，卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液透析中发生的严重医院感染事件。医疗安全事件集录（二）

2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大医院感染事件，造成5名新生儿死亡。医疗安全事件集录（三）

2008年9月西安交通大学医学院第一附属医院发生重大医院感染事件，造成8名新生儿死亡。医疗安全事件集录（四）

2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件。

医疗安全事件集录（五）

2005年12月，安徽省宿州市立医院10名白内障超声乳化手术患者，由于感染严重，其中9名患者被施行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。医疗安全事件集录（六）

1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。马晓伟副部长说：

上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。我省尽管还没有被全国通报的医疗安全事件，但通过去年底的全省医院感染专项检查及今年4月份进行的全省血液透析室与新生儿科专项检查及有关部门报告的情况，我省医疗安全管理形势十分严峻，个别医疗机构甚至已经发生了较为严重的医院感染事件（输液反应事件、丙肝高感染率、霉菌感染事件）。我省医疗安全形势同样严峻针对暴露出的问题，各级卫生行政部门和医疗机构要引以为戒，举一反三，认真从中汲取教训，做到后事不忘前事之师，对医疗安全管理要有“如临深渊，如履薄冰”的警觉我省血液透析室新生儿科

专项检查情况通报基本情况主要成绩存在的主要问题基本情况

为督促、指导全省各级卫生行政部门和各级医疗机构从上述严重医院感染事件中汲取教训、引以为戒，切实加强血液透析室、新生儿科（室）的管理，确保医疗质量与安全，我厅从全省三级医院抽调血液透析、新生儿、医院感染控制等方面的30余名专家，组成14个检查组，于2009年5月13日-23日对全省血液透析室、新生儿科（室）的医疗质量与安全管理工作进行了一次全面、深入的检查。基本情况

此次检查对象为全省所有开展了血液透析诊疗活动的147所医疗机构（中南大学湘雅二医院、岳阳市一人民医院、湘乡市人民医院因于今年4月份接受了医疗安全百日安全检查卫生部抽查，未纳入此次检查之列），其中，三级医疗机构31所，二级医疗机构109所，一级医疗机构7所。基本情况

检查主要内容：

为血液透析室与新生儿科的建筑布局、工作流程、设备设施、人员管理、制度建设与落实、标准规范执行、技术操作规程等。基本情况

从检查的整体情况来看，通过连续四年的医院管理年活动及2008年底至2009年初的医疗安全百日专项检查活动，特别是从全国医院感染恶性事件中汲取教训、举一反三，各级医疗机构加大了医疗安全管理力度，在保障血液透析与新生儿诊疗安全方面取得了一定的成效。基本情况

检查的147所医疗机构中，得分在80分以上的医疗机构占医疗机构总数的50%以上；也有2所二级医疗机构和1所一级医疗机构，由于存在较多问题，根据有关标准规范，检查专家认为暂不具备开展血液透析诊疗活动的基本条件，由当地卫生行政部门在检查现场下达了停业整顿书。基本情况

新生儿科检查对象为全省所有开展了血液透析诊疗活动医疗机构的新生儿科（或新生儿室、新生儿病房）在被检查的147所医疗机构中，有41所医疗机构设置了独立的新生儿科，大部分医疗机构是在儿科内分区设置新生儿室或新生儿病床。主要成绩

各级卫生行政部门和医疗机构日趋重视和加强血液透析和新生儿科诊疗工作。一是卫生行政部门加大了血液透析、新生儿科诊疗活动的监管力度。在此次专项检查之前，全省大多数市州卫生局已经进行了相应检查。二是各级医疗机构能从卫生部通报的系列医院感染恶性事件中吸取深刻教训，认真自查自纠，采取有效措施，扎扎实实整改。环节质量控制不断加强，基本保障了医疗安全。存在的主要问题1、对血液透析诊疗活动的高风险认识不够部分一级医疗机构和个别二级医疗机构对开展血液透析诊疗活动所需的专业条件和可能产生的风险没有足够的认识，在不具备人员、技术水平、设备设施、检测手段、房屋场地等的条件下，盲目上马，存在的安全隐患怵目惊心。2、血素液透析汉室规范蝴化管理宴工作起鲜步晚，段质量控读制薄弱阴，诸多助环节存淡在安全冒隐患一是建蚊筑布局气不合理讲、基本麻条件不袖完善：部分医势院血液缩慧透析室世工作人易员与患碗者共用冠一个通故道，有钟的医院趁治疗室墨与患者朝透析房广间，水套处理间损与配药爹间共用考一室，渠有的医祸院无隔凝离透析饼区或单陪元，乙晓肝和丙五肝患者抓未分区洋透析等二是专业林技术人员燥配备不能弹满足血液胸透析诊疗懒需要部分医求院血液芳透析室恐医师岗军位不固删定、或腥未配备股专职医煮师；护顺理人员世配备普宅遍偏少饼，个别清医院护沾士配备饭严重不屡足；未偿按要求叹配备技真术员，漂水处理兵及血液奋透析机赠维护工池作由护墙士承担田等。部分医仍疗机构裙未严格伯执行《称医院感疼染管理谅办法》扒的有关开规定，汉没有针旷对血液难透析诊吴疗活动拥特点制拉定并落倚实相关娱的工作嫁制度、似技术规锁范和操溉作规程逐。相当途部分医沾疗机构砍未建立久并执行如新患者是首次血献液透析秃前进行蛋HCV尝、HB复sAg躬、HI征V实验奇室检测别及定期男复查制乳度、血畏液透析赚室消毒撇隔离制河度、交问接班制斜度、血撕液透析乎记录和描资料收填集保管磨制度、徐血液透膏析患者肠病历档买案制度挤、设备润维修保聪养制度伙、工作河人员体衰检制度尸等，大庸部分医喷疗机构堡无透析悄液配置逗操作规脚程、未目对每台慕血液透基析机和恩水处理漂设备建奶立档案轰等，部屿分医疗听机构相酬关设备诱及一次怎性透析搅用品无油注册制伶或注册呼制过期将，个别礼医疗机狭构血液罢透析室撑管理十百分混乱唤。三是相摩关规章腐制度不徒健全或堤落实不翁到位四是血液柿透析用水箱及透析液奇管理不符咳合要求大部分医霜疗机构透勇析用水的矛检测指标嘴不全，未模定期进行伤内毒素含甜量、残余海氯及电导弊率监测，口未每月进燥行一次透己析用水细凯菌培养；火部分医院体未对每批鲁次透析液撒的溶质浓蕉度进行监枪测，或对危监测到的枣严重异常净指标熟视镰无睹，如誓有医院透难析液电解景质监测钾番浓度长期绢波动在3还.5-4寨.4mm炸ol/l销，不给予颈任何查找估原因和整锤改，照旧慎开展血液遵透析治疗轮。五是未严鹅格执行《轰血液透析赔器复用操范作规范》第一、职部分医垦院对复历用血液火透析器棕的患者叹未签署背复用同躬意书，维或同意搞书中无禁需要告泛知的重惕要内容糕；第二村、开展典血液透拾析器复先用的大逗部分医裙疗机构追只有一手个复用并间，不病具备传展染病隔约离复用浆的条件叨；第三弦，部分胞医院采狐取手工厚复用，痛未配置菊复用机绩，也无浅检测透拿析器残石余血室盈容量和六膜完整饱性设备温；第四激、复用海设备、斤技术相稳对滞后疲，复用逝标识不块规范、旁复用工野作人员揪不固定色等。六是相关亿培训严重起缺乏大部分医接疗机构近源5年未派悲血液透析享医护人员烫外出参加命相关培训表，部分专完科医师对休卫生部《听血液透析韵器复用操招作规范》甩不了解；霞手工方法逐进行复用越透析器消弱毒灭菌时急，有些护棕士、甚至瞎护士长不闷知晓每次魂应对透析阅器空心纤悬维容积、铲膜完整性达进行监测猫和外观检庭查来决定帐血液透析秒器是否可恶复用；有韵的医院采利用错误的冰监测方法级对透析用唤水、透析捎液进行监志测；大部矮分血液透油析室医护锻人员和院丝式感科专职窑人员对水京处理管路跃和储水箱践的消毒方逃法不清楚减，部分人妹员不熟悉议标准预防勾概念等。七是医火院感染碌防控不灰力，存原在诸多粮交叉闻感染隐企患除环境布佣局和透析化器复用方拴面存在的帽诸多医院孝感染管理传方面的问哭题外，还丸存在较多售可能导致受交叉感染父的环节。腐大部分医欢院对血液教透析机未抹做到每透惜析1人次绞消毒一次烂；医护人鄙员日常工趋作中手卫都生执行不戒力，没有福良好的洗抛手习惯，摊缺乏洗手早、干手设惹施；使用宵中的静脉踩用药溶媒宇未注明开蒜瓶日期与值时间，无鸭菌包布破技烂、布满保污迹；使缓用消毒液系浸泡消毒戒物品时，亦消毒液未炉将物品完气全浸泡，誉并未对消栽毒液进行并浓度监测酬，有的医自院使用工恩业用次氯蝴酸钠对血眯液透析机乏进行消毒盾；医疗废慈物管理混饥乱，未按肺有关规定口分类、暂犯储及处置封。八是对血巷液透析治坛疗过程中妨有可能发太生的意外奏情况怖认识不够部分医答疗机构皇未配置别心电监舍护、除贴颤器、塑简易呼钩吸器、裁吸氧装拖置等必谎备的抢臂救设备保或配置誉不全，却急救药较品有过砖期现象隐，一断王发生医拿疗意外掉，后果眯不堪设卷想。九是质查量控制友缺失，柜质量与额安全缺挥乏保障大部分医有疗机构未今成立血液荷透析质量看控制小组蔽，未开展绵定期查房踢，针对质欠控问题及鄙疑难问题框未进行分届析讨论、弟提出改进梦措施等。3、专燥科建设盯与发展柴定位不羽准确血液透析朵是一项特筋殊的诊疗锈项目,许控多慢性肾络衰竭患者竹需依靠血扰液透析来齐维持生命伙。但部分厅医疗机构坦对开展血鸟液透析的题目的与意肝义认识不钥够，视其偿为医院创佳收的方式呆之一，忽执视血液透调析医疗安射全，缺乏润对血液透铺析相关人舒员培训及银设备的严毯格管理和嘴质量控制杯意识等，崖必然影响捎血液透析纸患者的生撒活质量和码生命安全某。大部分蹄医疗机构纱对血液透沫析室缺乏扔整体长远疗发展规划4、新生叹儿科医院脸感染防控般工作仍然柳薄弱，诸恳多环节存毅在安全隐造患。一是新讽生儿科止（室）宗建筑布柱局、工粒作流程拿不合理确；二是奶具亡消毒方法寺不正确、豆不规范；三是暖箱列、蓝光机独消毒处置态不到位，临使用方法凳不正确；四是未执留行探视陪细伴制度；五是学宵习培训议不力，孙相关知游识缺乏挺。上述只是句在专项检博查中发现卷的血液透哭析室和新堡生儿科中嘱存在的问童题。同样酬，我们医累院的急诊货科、麻醉按科、重症咱医学科、痕介入治疗障部门、手前术室、消狭毒供应中对心以及提至供诊疗服血务的各个匙部门、各买个环节都戒存在或潜厦在这样或彼那样的问财题，有些免问题还十域分严重。明确责任煌，多措并因举

确保返医疗质量巡寿与医疗安纺全（一）提高认识怪，加强领网导，落实撒责任（二）切实贯彻源执行有关哈法律法规匹、规章制它度、技术旨规范，用袍制度管人泳管事、用念规范指导耐行为（三）加强检查喷，督促落营实（一）芳提高认叉识，加挂强领导剖，落实箱责任1.溉实行一捆把手负己责制加强医疗剖质量管理种，防范医缠疗事故，扒保障医疗关安全，这律是医院管号理的永恒裂主题。医率疗安全实用行谁主管蚊谁负责，阳分管领导翼要沉下去至，切实履甜行质量管抄理职责，梨全身心地滩抓好医疗贴质量和安抽全管理。书要实行压凳力传递，袖层层落实扒责任制，举认真督查亡，严格考妙核，奖罚活分明2.实行辆责任追究哲制要通过建因立和和落广实医务人取员医疗质仙量与安全掀的责任制会和责任追野究制，把篮医疗质量轰和安全管深理落实到酬医院工作穷的每一个约环节医疗机构菊要对发生词的每一起辜医疗安全点事件建立傻责任追究块制度，要据本着对人毁民群众生桶命权、健按康权高度返负责的态丈度，认真疾对待每一荣起医疗安齐全事件，思切实做到签“三不放窝过”，即问垦题未查清径楚不放过恶，当事人眼未处理不浑放过，防打范措施未然落实不放系过。凡属于医身疗事故的挪，要根据奖医疗事故咳的等级和抹情节，依始法对负有谢责任的人裁员作相应嘴处理。是断领导不力次，管理不而到位的负杠责人将按丽规定追究话其领导责榆任（二）切侧实贯彻执沃行有关法央律法规、虎规章制度乓、技术规括范，用制嚼度管人管枕事、用标辽准规范行哑为。发生的权所有医圈疗安全白事件都址是与没缠有严格持遵守相师关法律幕法规、犁规章制狮度、诊扭疗技术邻规范有弯关。依穗法依规掘执业，揭是每个患医务人瓣员应尽虎的职责枯；医疗黑质量是范靠千千株万万个顷医务工惹作者恪粥尽职守银做出来脑的。因讽此，提拨高医务捕人员学霉法懂法俗守法的丈自觉性爬和能力毙至关重判要。要将管理勒者终末式见的监控行坐为，转变怕为为前线联医务人员第提供指导守、指引、提培训的服驱务行为。一是要抓兵好培训与已教育第一、抓丘医德医风犁与良知教寻育医务人元员在很破大程度遗上干的馒是良心蜂活，他局们是否精依法行包事、因寸病施治酱等，主飘要取决告于医务躲人员个宁人的职股业道德加。加强愉医德医倚风教育州，提高盟医务人昆员职业钱素养和或道德水丈准至关疼重要。培训要搭避免空俱洞的说曲教；要厅通过理援念、制升度与奖体惩、文功化等层差面去建犬立和营江造一种桨环境：人人树立模“人命关炕天、责任嚷重大”意执识；人人践行瓦“病人第熔一、质量扔第一、安闻全第一”躺的理念；人人忠螺实于人置民群众击的健康贤权益。第二、您抓法律酱法规培咬训和制理度建设职业道灶德对医长务人员阁思想和够行为的著约束在练很大程婆度上依主赖于理刻想信念汇与社会梁舆论，煤但在商语品经济紫社会，迎信念和脖舆论的废力量远钻远不足泛以抵御鸦金钱、吼物资的部诱惑，乱必须借茧助法律金法规和伯制度的咬力量。相要使医正务人员坊依法依筝规执业枕、落实餐各项规牲章制度紧，首先贷是要让犁医务人乎员学法浮（制度陵）知法袖（制度雨）懂法瓶（制度庸），因享此，要刺加强培门训。与医疗解卫生服才务相关苍的法律蜡法规法律部门规池章技术规范法律《执业宣医师法孤》《中华济人民共楼和国传循染病防勿治法》《中华人严民共和国废药品管理揭法》《中华人饮民共和国径食品卫生绸法》《中华狂人民共捉和国献暑血法》《中华人遵民共和国胸母婴保健出法》等法规（讽条例）《护士规条例》《医疗系事故处垦理条例健》《医疗机鲜构管理条攻例》《医疗叼废物管榆理条例键》《麻醉斑药品和芳精神药捐品管理湾条例》《血液制除品管理条舞例》《突发公孟共卫生事童件应急条非例》等部门规捐章《医院感拾染管理办飘法》四《歉医疗机构爹临床用血拍管理办法招》《消毒着管理办环法》桑《医疗凯卫生机咏构医疗忠废物管鲜理办法堂》《临床输炭血技术规辱范》尾《麻醉药杀品、精神资药品管理笋规定》《消毒技批术规范》私《内镜石清洗消毒歼技术操作扣规范》《医务人摩员艾滋病紧病毒职业认暴露防护盟工作指导取原则》等省卫生厅营规范性文岂件各临床驻质量控拴制中心纷制定的您，以省疏卫生厅改规范性杯文件下召发的各寇专业质菜量控制店标准等规章制赌度首诊负责拳制度、三获级医师查龄房制度、森疑难病例遮讨论制度悠、死亡病透例讨论制远度、会诊母制度、抢斗救制度、武查对制度亚、交接班缝制度、分失级护理制展度、危急君值报告制园度等第三、弦加强专史业培训蔬、

提亲高医务踏人员业肌务技术斗水平强化“救三基三误严”基脆本功训倒练。学科带头逼人的培养海等医生要看替得好病才厉是好医生二是要必抓好落脖实我们已经抬建立健全槽了包括上汤述在内的易很多的医怨疗临床管第理制度，碍这些制度须不仅是广桨大医务工贡作者从长宋期的临床圣医疗护理锄实践中总幼结出来的冷，也是用却生命和血草的教训换夫来的，一吓定要贯彻治落实和不顺断完善。抓落实●制度再巩好，如可果没有肚监督考尼核，制少度就会恰失盖去作用铸、就会方成为一佛纸空文●开会+蜻不落实喊=0好思路+且不行动=妄0布置工作掘+不督促论检查=0●抓住不落砍实的事+法追究不落泡实的人=吃落实各级医松疗机构符要进一疮步健全赢医疗质刃量监督浮管理、织检查评窄价、分听析讲评上、信息凶通报及岸奖惩等容制度，竖对工作耗职责、劳核心制贡度与技计术规范标等的落依实与执剖行情况善，要逐返项、分穴级、定饱期组织爹检查，谱深入分冷析、认宁真讲评起，切实候整改，摄并落实训责任追森究制度涛，确保钓医疗质婆量与医辅疗安全忠的监管温落实到厦医院的评每个部释门、每略个科室倾和诊疗到的每个御环节。要着力陶加强医译院感染评管理与楼护理工萄作医院感惕染管理挥与护理和工作都榆是临床韵诊疗工另作中的防重要组肤成部分岸，但在扇这里要惯突出强升调医院址感染管俘理和护阁理工作丘，是因胜为它们魄以往没墓有被引收起应有隔的、足从够的重番视，而辫其在保似障医疗帝质量与玻安全方执面又起被着十分唐重要的静作用。1、“固三点着力缺”抓好纲昆；2、彼“二部短协奏”标抓落实拉；3、“截一线把残握”有待效防范加强医院都感染管理角：“三二合一”策略“三点园着力”吗抓好纲A.抓好完医院感染兆管理科工夜作。“钻医院感染杜管理科”单是医院感境染管理工字作的眼睛窜，它必须括洞察一切中隐患、苗室头。要配脱备高素质谁的人才，药感控人员忆不能像坐既“机关”员那样守株坦待兔，必继须频繁深遣入临床一蜘线，实施握“盯人、疗盯事、盯站现象、盯各流程、盯乏科室”的翁“五盯战项术”，去街发现问题怕、指导防扫范及实施梢控制。“三点待着力”美抓好纲B.抓技好消毒窃供应室头工作。罩消毒供张应室是袭医院感唇染管理献的右拳炕，其职仪责是确字保医疗掩器材、帮物品“谜一菌不胆染”，湾对其管斥理绝对蒸是强硬咳的10疾0%无材菌合格枪率。如各果有“凯差之毫预厘”的映马虎，斯就可能唤导致严监重的后旅果。“三点拉着力”版抓好纲C.抓好添临床微生辟物室工作僻。临床微持生物室是令医院感染览管理的左舌拳，由于拖其承担日主常感染性贵疾病的病源原学监测猪、培养和隔药敏实验多及监测多车重耐药细源菌等情况砍，其整个鞋过程就是乡丰实验室本培身的生物债安全管理喊过程，必猫须严格进乔行控制。“二部秒协奏”搅抓落实“二部库协奏”铁是指医辆务部、翻护理部血协调有杠效的工迁作。医姓院的临盘床工作泉从功能恳上是由泽医政管戴理和护躬理管理饿两条线信贯穿，三医院感党染控制怪工作就金悬挂在租这两条薪主线上盘，所有骑的措施寇和理念假、政策轮、措施宜、规程旁等的落哭实都存性在于医奋政管理斗和护理网管理中依。如医菌务、护窄理两部膊门强调寻核心制旋度、操膏作规范平的落实毒，“三此基三严筒”的提叔高，抗善生素的裤合理使铲用等，装都是院推感控制骡的放大后和延伸内。因此吃，“二鼻部门协葬奏”是摊医院感这染管理枪的必然误要求。“一线把伯握”有效被防范临床一线务是医院感储染管理最听终的靶对涝象，既是摔医院感管呜理的起点执，也是终筐点。管理们需监控有摆方、干预与得当，同牙时需要教犬育、培训独一线医务趴人员，不傅断