踝关节不稳基础知识及康复治疗

东十二区杨莉踝关节不稳基础知识及康复治疗定义踝关节不稳是指踝关节周围韧带受损后导致踝关节不稳定，而引起踝关节频繁扭伤的现象。是踝关节扭伤后较容易遗留的问题。患者经常形成扭伤—不稳—再次扭伤的恶性循环。因不稳定造成的踝关节反复扭伤可造成关节软骨的损伤，重者可形成创伤性关节炎，从而严重影响患者的生活质量。踝关节扭伤致韧带损伤是临床常见的运动损伤，其中外侧副韧带（距腓前韧带及跟腓韧带）损伤占90%，且急性损伤的患者中10%~30%发展成慢性踝关节不稳定。当慢性踝关节外侧不稳的诊断确立后，应积极进行早期治疗。长期的踝关节不稳定可导致关节软骨变性，最终导致踝骨关节炎的发生。因此近年来慢性踝关节外侧不稳的治疗越来越得到重视。踝关节解剖-副韧带胫腓前联合胫腓后联合距腓后韧带跟腓韧带跟腓韧带距腓前韧带（最易损伤）胫距前韧带胫舟韧带胫跟韧带胫距后韧带内外侧副韧带极大的加强了踝关节内外向的稳定性。踝穴、关节囊、韧带共同构成踝关节的静态稳定结构。踝关节解剖-肌肉

踝关节周围肌肉及相应肌腱构成踝关节的动态稳定结构。踝关节生物力学

踝关节得以稳定的运动，有赖于骨性结构、韧带、肌肉和肌腱以及健康有效的“司令部”—神经系统。踝关节不稳流行病学踝扭伤是骨科门诊，急诊中最常见的损伤，占踝关节损伤的75%跖屈伴足的内翻或内旋是最常见损伤机制：

85%累及外侧副韧带10%累及韧带联合损伤顺序：

距腓前韧带

跟腓韧带

距腓后韧带踝关节外侧副韧带损伤的发生率ATFL几乎总会受伤CFL受伤发生于50-75%的踝关节扭伤PTFL损伤率低于10%踝关节扭伤大部分患者不能得到正确的治疗50%出现慢性踝关节不稳15%进展为踝关节骨性关节炎慢性踝关节不稳分类功能性踝关节不稳主要是神经肌肉功能缺陷，包括肌力不足、本体感觉缺失、肌肉激活延迟及平衡控制能力不足等。（主要影响动力性稳定）机械性踝关节不稳主要是由于副韧带松弛或断裂，踝穴稳定性及完整性的破坏，踝关节力线异常等原因造成。踝关节扭伤症状急性期肿胀、疼痛、瘀斑、活动受限、严重者患肢不能负重行走慢性期不稳：不稳感、易反复扭伤疼痛踝关节急性扭伤分度评估与处理原则损伤分度损伤程度查体发现治疗ⅠATFL挫伤轻度肿痛，无关节不稳负重功能锻炼ⅡATFL撕裂中度肿痛，关节较松弛短期制动+功能锻炼ⅢATFL断裂CFL断裂肿痛严重关节不稳无法负重较长期制动+功能锻炼手术治疗急性踝关节扭伤处理原则POLICE：保护（Protest）适当负重（OptimalLoading）冰敷（Ice）加压包扎（Compression）抬高患肢（Elevation）RICE:休息（Rest）冰敷（Ice）加压包扎（Compression）抬高患肢（Elevation）急性踝关节扭伤处理原则—保护半硬式护踝：

回归工作运动的时间短，主要不稳定性发生率低。对于严重踝扭伤，可减轻短期和中期的症状和功能障碍。急性踝关节扭伤处理原则—冰敷最佳温度—皮温10-15℃，可降低细胞代谢，但不造成损伤。冰敷30分钟后更易再损伤，造成反射活动、运动功能降低、神经损伤。不宜直接放于皮肤上。间歇冰敷优于持续冰敷。

最佳方案：毛巾包裹冰水混合物放于皮肤上，冰敷10分钟后，休息10分钟，如此重复。踝关节不稳—体格检查踝关节肿胀程度疼痛评估关节活动度韧带松弛程度肌力平衡及本体感觉踝关节不稳—体格检查踝关节肿胀程度：8字缠绕法踝关节不稳—体格检查疼痛评估：长海痛尺评分踝关节不稳—体格检查关节活动度踝关节不稳—体格检查韧带松弛程度距骨倾斜试验前抽屉试验踝关节不稳—体格检查肌力胫骨前肌肌力：踝关节背伸抗阻小腿三头肌肌力：踝关节跖屈抗阻胫骨后肌肌力：踝关节内翻抗阻腓骨长短肌肌力：踝关节外翻抗阻踝关节不稳—体格检查平衡及本体感觉测试单腿站立时间（睁眼及闭眼）Y平衡试验

踝关节不稳—治疗Ⅰ度损伤—保守治疗：本体感觉、平衡、肌力等训练Ⅱ-Ⅲ度损伤—多倾向于手术治疗所有正规保守治疗3-6个月后仍存在踝关节疼痛及不稳、严重影响踝关节功能者—手术治疗踝关节不稳—手术治疗手术骨性软组织骨折力线踝穴稳定撞击及距下受限修复重建踝关节不稳—康复治疗保护性运动阶段：疼痛评分≥5分，中重度疼痛/肿胀。渐进性负重阶段：疼痛评分3-4分，轻度肿胀。完全负重阶段：疼痛评分＜3分，无明显肿胀。康复治疗—保护性运动阶段物理因子治疗PNF本体感觉训练等长抗阻训练手法治疗康复治疗—保护性运动阶段物理因子治疗冷疗脉冲短波电刺激疗法低强度激光康复治疗—保护性运动阶段PNF本体感觉训练背伸内翻—跖屈外翻背伸外翻—跖屈内翻康复治疗—保护性运动阶段等长抗阻肌力训练康复治疗—保护性运动阶段手法治疗无痛范围内距骨相对于胫腓骨向后的距小腿关节松动康复治疗—渐进性负重阶段物理因子治疗等张抗阻肌力训练部分负重下的本体感觉训练部分负重下的平衡训练手法治疗康复治疗—渐进性负重阶段物理因子治疗电刺激疗法磁疗冲击波康复治疗—渐进性负重阶段等张抗阻肌力训练康复治疗—渐进性负重阶段部分负重下的本体感觉训练康复治疗—渐进性负重阶段部分负重下的平衡训练

康复治疗—渐进性负重阶段手法治疗距小腿关节长轴牵引康复治疗—完全负重阶段物理因子治疗负重状态下的肌力训练负重状态下的平衡和本体感觉训练手法治疗运动专项训练康复治疗—完全负重阶段物理因子治疗电刺激疗法冲击波康复治疗—完全负重阶段负重状态下的肌力训练提踵台阶踮脚行走勾脚行走康复治疗—完全负重阶段负重状态下的平衡和本体感觉训