深圳市异地就医备案登记表-样表_第1页
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文档简介

附件备案编号：深圳市异地就医备案登记表姓名张三性别男险种□基本医疗保险一档

□√基本医疗保险二档

□基本医疗保险三档人员类别□异地安置退休人员

√□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊人员登记类别√□新增

□变更申请期限√□半年□一年□两年□常年社会保障号码618414XXX社会保障卡卡号(可选）参保地家庭住址XX省XX市XX区XX号异地联系地址XX省XX市XX区XX号联系电话11868219XXXX联系电话2转往省

（市、区）湖北地区

(市、州)武汉县（区）XX区温馨提示1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为=1\*GB3①湖北XX医院、=2\*GB3②湖北XX医院、=3\*GB3③湖北XX医院。本人（被委托人）

签名填表日期XX年XX月XX日经办机构:联系电话：经办日期:附件备案编号：深圳市异地就医备案登记表姓名性别险种□基本医疗保险一档

□基本医疗保险二档

□基本医疗保险三档人员类别□异地安置退休人员

□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊人员登记类别□新增

□变更申请期限□半年□一年□两年□常年社会保障号码社会保障卡卡号(可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省

（市、区）地区

(市、州)县（区）温馨提示1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为=1\*GB3①、=2\*GB3②、=3\*GB3

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