预防成人经口气管插管非计划性拔管护理实践新

预防成人经口气管插管非计划性拔管护理实践专家共识

目录/CONTENT四三二一预防成人经口气管插管非计划性拔管专家共识预防成人经口气管插管非计划性拔管护理实践相关定义背景一背景

气管插管是危重症患者复苏抢救、呼吸支持治疗过程中最常用的人工气道建立途径，能为通畅气道、辅助供氧、气道吸引等医疗操作提供有效条件。

气管插管非计划性拔管(UnplannedEndotrachealExtubation，UEE)一旦发生可引起窒息、心律失常、支气管痉挛、吸入性肺炎等多种严重并发症，发生UEE患者的死亡率为10％-25％。据报道，国外UEE发生率为3％-16％，国内为4.5％-22.1％，其中患者自行拔管占68％～95.1％，且经口气管插管发生UEE的风险是经鼻气管插管的2.13倍。一背景

UEE发生率已成为反映危重症患者安全的主要指标，国家护理质控中心也将其列入单独监测范畴，与胃肠管、中心静脉导管、尿管一并纳入全国护理敏感质量指标集。2017年《国家医疗服务与质量安全报告》数据显示，经2016年全国633家三级甲等综合医院上报的护理质量指标原始数据集统计，UEE发生率中位数为0.29％，仅次于胃肠管非计划性拔管发生率，位居四类管路第二。一背景

随着国家护理敏感质量指标监测的不断深入，UEE相对高发的趋势逐渐引起国内学者关注，并聚焦在经口气管插管非计划性管的早期预防。鉴于之前国内外尚无针对性的指南、共识供临床参考，2018年天津、北京、广东、上海、湖南、四川、河北护理质控中心联合成立撰写组，组织该领域医学专家、护理专家、循证护理学者，广泛收集临床意见，参考最新循证证据，并组织多次现场论证和函询，制定了《预防成人经口气管插管非计划性管护理实践专家共识》。

二相关定义1.成人(Adult):我国《民法通则》将“18周岁以上的公民”定义为成年人。2.气管插管术(EndotrachealIntubation):是指用特殊器械和方法将一特制的气管内导管通过口腔或鼻腔置入气管内的技术，为呼吸道通畅、通气供氧、气道吸引等提供条件。相关定义3.非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX):是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。4.气管插管非计划性拔管(UnplannedEndotrachealExtubation，UEE):指未经医护人员同意患者自行拔除气管插管(又称自行拔管，Self-extubation，SE)，或者其他原因包括医护人员操作不当造成的导管意外脱出(又称意外拔管，AccidentalExtubation,AE)。二相关定义5.身体约束(PhysicalRestraint):是指使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或邻近患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自已的身体。6.谵妄(Delirium):是多种原因引起的一过性的意识混乱状态，伴有认知功能障碍。短时间内出现意识碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。

二三预防成人经口气管插管非计划性拔管专家共识预防成人经口气管插管非计划性拔管专家共识三四预防成人经口气管插管非计划性拔管护理实践一）、综合判断UEE风险1识别UEE高危因素1.1高危人群♥男性患者、老年患者较其他人群易发生UEE(Ⅲb)。♥患者身体移动(Ⅱa)、意识水平较高(格拉斯哥昏迷评分＞9分)(Ⅲb)，以及任何原因使患者处于焦虑、躁动、谵妄、激惹状态(Ⅲb)都是UEE的重要危险因素。在临床护理过程中应重点关注高危人群，及时评估患者肌力、意识状态及谵妄程度(Ⅱa)。1.2镇痛、镇静不充分♥患者疼痛、镇痛不及时(Ⅲb;Ⅲd)、镇静不足(Ⅲb)等会增加UEE风险。临床护士应加强镇痛、镇静效果的观察，与医生密切沟通配合。1.3延迟拔管♥临床治疗过程中，未按照拔管指征及时拔管容易导致UEE(Ⅳa)，原因主要包括临床医生缺乏判断标准、医护未能及时评估及有效沟通等。应由主管医生、呼吸治疗师与临床护士共同合作，及时沟通，准确判断拔管指征，预防延迟拔管。1.4不恰当的约束♥患者身体约束不充分、不恰当的使用身体约束、约束器具或约束部位选择不当会增加UEE风险(Ⅲb)。此外，患者对约束不了解也可能增加UEE发生风险(Ⅲb)。1.5固定失效♥气管插管固定的方法及固定的牢固情况与UEE发生密切相关(Ⅲb)。不合适的固定材料及固定方法，在患者气道分泌物过多、气道吸引、患者身体移动(如搬动、翻身等)对呼吸机管道造成牵拉等情况下可能导致UEE发生(Ⅱa；Ⅲb)。1.6舒适度不足气管插管患者常处于强烈的应激状态，多种刺激如口干、疼痛、体位不适、约束不当、焦虑、烦躁等，导致患者的舒适度水平降低，会增加UEE风险。2、常用风险评估工具♥UEE发生的危险因素较多，各种因素叠加会进一步增加UEE风险。因此，有效评估是预防UEE的首要环节！评估内容主要包括肌力、意识状态、镇静、谵妄、疼痛程度。评估内容评估工具肌力评估建议采用MRC肌力评估量表意识状态评估建议采用格拉斯哥昏迷评分量表镇静程度评估建议采用Richmond躁动-镇静量表(RASS)谵妄评估建议采用ICU谵妄评分表（CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查量表(ICDSC）疼痛评估患者能自主表达自身状态可采用数字化疼痛量表(NRS)对配合程度不足、不能表达但具有躯体运动功能、行为可观察的患者可采用重症患者疼痛观察工具（CPOT)肌力评估表

Richmond躁动-镇静量表(RASS)4有攻击性有暴力行为3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴2躁动焦虑

身体激烈移动，无法配合呼吸机1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应Richmond躁动-镇静量表(RASS)CAM-ICU谵妄评估CAM-ICU谵妄评估数字化疼痛量表（NRS)重症监护患者疼痛评估表CPOT分值描述面部表情放松、平静0未见面部肌紧张紧张1存在皱眉耸鼻或任何面部变化（如睁眼或疼痛时流泪）表情痛苦2所有之前的面部变化加上双目紧闭（患者可能口腔张开或者紧咬气管导管）身体活动度活动减少或者保持正常体位0完全不动（不代表没有疼痛）或正常体位（因为疼痛或防卫而产生的运动）防护状态1缓慢小心的移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人注意焦躁不安2拉扯气管导管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏重症监护患者疼痛评估表CPOT重症监护患者疼痛评估表CPOT3、UEE风险等级评估及处理3.1、UEE低风险评定♥当患者上肢肌力MRC≤2级、处于昏迷状态(GCS≤9分)或需要实施镇静的患者RASS≤-3分时，其主动拔管风险低，视为UEE低风险。♥当患者RASS＞-3分时应进行谵妄评估，综合判断谵妄、疼痛及镇静程度对UEE的影响。♥对于谵妄阴性(CAM-ICU阴性或ICDSC＜4分)，处于轻度疼痛(CPOT＜3分/NRS＜4分)、浅镇静(-3＜RASS＜2分)状态，且依从性较好的患者，也同样视其为UEE低风险。UEE低风险处理♥临床护土可通过床旁监护及时评估患者上肢运动能力、意识状态以及镇静效果的变化，每班评估UEE风险。♥对UEE低风险患者不宜实施约束，必要时可采用“防抓式”“约束手套”替代约束。♥对于意识清醒、无定向力障碍(包括对空间、时间、地点的定向)患者应实施沟通教育，指导患者主动配合保护气管插管。3.2、UEE中风险评定♥对于肌力正常，处于嗜睡、昏睡状态且RASS＞-3分的患者，当谵妄评估阴性时，以下两种情况均视为UEE中风险:1)轻度疼痛(CPOT＜3分/NRS＜4分)、浅镇静(-3＜RASS＜2分)，但患者依从性差，不能配合;2)CPOT≥3分/NRS≥4分或RASS≥2分。UEE中风险处理♥对中风险患者应建立风险提示，加强床旁监测，可采用“防抓式”约束手套(Ⅱa)，观察镇痛、镇静效果。3.3、UEE高风险评定♥对于肌力正常，处于嗜睡、昏睡状态且RASS＞-3分的患者，若谵妄评估阳性(CAM-ICU阳性或ICDSC≥4分)则视为UEE高风险。♥对于谵妄阴性，但CPOT≥3分/NRS≥4分，且RASS≥2分的患者，同样视为高风险。UEE高风险处理♥对高风险患者建立风险提示。遵医嘱实施镇痛、镇静、约束，并加强监测，预防UEE发生。UEE风险评估流程图二）遵医嘱实施镇痛，维持浅镇静♥镇痛、镇静管理已成为预防UEE的主要策略，而安全有效的镇痛、镇静治疗必须建立在对危重患者意识状态及时准确监测评估的基础上。♥在镇静期间应加强镇静效果评估，主要包括:①应用可重复的评分系统定时评估镇静水平；②在评分目标指导下进行镇静药物剂量调整;③治疗团队仔细全面的沟通，及时评估并调整镇静方案。1目标化镇痛镇静♥镇痛治疗期间严密观察镇痛效果，每2小时评估患者疼痛水平(Ⅱd)，使目标分值维持在:NRS评分＜4分或CPOT评分＜3分(Ⅱa)。♥若患者发生病情变化应及时评估。♥在有效镇痛的基础上根据患者病情变化和器官功能储备程度调节镇静药物使用剂量。目前提倡浅镇静，以减少机械通气和ICU住院时间(Ⅰc)。♥但对处于应激期、器官功能不稳定者可能需要较深程度的镇静，主要包括:①机械通气人机严重不协调者;②严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、俯卧位通气、肺复张等治疗时;③严重颅脑损伤有颅高压者;④癫痫持续状态;⑤外科需严格制动者;⑥任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况。2镇静效果观察♥患者应用镇静药初始期应每30min评估1次，依据镇静程度及时调整镇静剂的剂量。♥待镇静稳定后，每2～4h评估1次。♥对持续镇静患者建议维持白天RASS评分在0～-2分之间，夜间RASS评分在-1～-3分之间(Vb)。♥当使用神经-肌肉阻滞剂时，镇静目标值为RASS-5分(Va)。♥若镇静状态在目标范围内且长期镇静患者可每班评估1次。♥患者发生病情变化或躁动明显时应随时评估，以达到最佳镇静水平(Ⅰc)。3镇静期间的管理♥监测循环、呼吸功能:镇静药物常见不良反应为呼吸抑制、低血压、心动过缓等。对危重症患者，实施镇痛镇静过程中需密切监测患者血流动力学及呼吸功能变化，以及因镇静不足导致的人机对抗、心率过快、血压过高等不良反应，及时与医生沟通，依据患者镇静程度、循环、呼吸情况遵医嘱调整给药剂量及速度。3镇静期间的管理♥降低谵妄诱发因素:谵妄是UEE发生的重要危险因素之一关注疼痛及镇痛效果，有效控制疼痛可减少术后谵妄(Va)不恰当的镇静及镇静水平波动会导致和加重谵妄RASS≥3分或RASS评分波动时重新进行谵妄评估应寻找及解除导致谵妄的诱因，与医生沟通调整镇痛、镇静水平♥其他:镇痛镇静后患者自主活动减少，咳嗽和排痰能力减弱。因此，对于接受镇痛镇静治疗的患者应定时变换体位、加强气道湿化和温化、进行早期活动、预防压疮、深静脉血栓、获得性肌无力等并发症的发生。三、医护合作，预防延迟拔管1避免延迟拔管♥在患者原发疾病和诱发因素基本控制、生命体征平稳时，应每天配合医生共同评估患者是否进入撤机准备。♥依据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者实施每日镇静唤醒，唤醒期间做好床旁监测避免UEE。2评估气管插管留置的必要性♥责任护士每天床旁监测镇静唤醒患者的唤醒反应。♥责任护土每天对患者进行咳嗽能力、气道分泌物情況、气道内吸痰频率的观察，协助医生判断患者呼吸功能情况。♥协助医生和/或呼吸治疗师进行自主呼吸试验(SBT)，做好试验前的准备和试验中的观察(Ⅰd)。3做好镇静唤醒管理及配合SBT试验3.1唤醒目标监测患者完全清醒，可以回答几个简单问题或遵医嘱完成4个规定指令动作中的3个(睁眼、眼神追踪、握拳、动脚趾);患者意识状态差，无法达到完全清醒时，可观察生命体征有无明显变化(如血压升高、心率增快)，或有无不自主运动增加。医护人员依据唤醒期患者反应，适当调整镇静方案。3.2配合SBTSBT期间，及时了解患者感受，观察临床表现，床旁监测各项指标，及时报告医生，决定继续或终止SBT。四、定时评估，及早解除约束1约束遵循的原则♥应动态评估UEE风险，选择约束使用时机，遵医嘱实施约束。尽可能地寻求替代方法减少身体约束使用(Ⅳa)。身体约束只在常规的治疗措施和替代方法已经无效或无法使用时实施。♥身体约束必须确保患者的安全。♥为患者实施身体约束的医护人员必须经过培训。♥约束要遵守当前的法律，符合相关机构的政策、行业规范或护理标准(Ⅴa)。2实施约束前的评估♥身体约束前，对于有自主能力的患者，应获取患者本人同意并签署知情同意书;无自主能力的患者，应征求其近亲属或监护人的意见并签署知情同意书。♥依据UEE风险评估结果，选择适宜的工具，减少上肢活动带来的风险。UEE中风险患者可采用“防抓式”约束手套替代约束，高度风险可采用约束带约束。♥约束期间应每间隔8h重新评估一次约束需求，依据UEE风险水平尽早解除身体约束。3约束的实施方法♥约束过程中患者可移动四肢，但要防止做精细运动，如抓管或拔管等(Ⅳb)。♥采用腕部约束时需保证手部与气管插管距离至少20cm。♥约束期间每2h解除束缚，观察约束部位皮肤及血运情况，每2h进行约束侧肢体关节伸展活动，夜间可每4h进行。患者如发生对抗与烦躁，应缩短观察间隔，并做好观察记录(Ⅲd;Ⅲa)。♥约束替代方法主要包括:①采用“防抓式＂约束手套替代腕部约束;②采用多种方法确保患者舒适，如采取合适的体位、改善环境、治疗性抚触、鼓励家属陪护等;③为患者提供空间、时间、地点上的定向，尤其是处于麻醉苏醒期的患者;④分散患者对手部活动的注意力，让患者手中持续握持物品;⑤采用适宜的方式鼓励患者交流等。五、关注固定效果，防止插管移位1固定原则♥根据患者的意识、合作程度、面部皮肤、牙齿及咬合等实际情况(Ⅳb)选择固定方法与材料，如胶带、系带或者固定器等(Ⅲb)。♥每班检查插管深度，做好交接记录(Ⅳa)。♥固定材料松脱、污染、干结变硬应及时更换。更换固定材料时应双人操作，避免导管移位或脱出(Ⅳa;Vb)。2患者评估♥评估患者意识状态、配合程度及气管插管留置时间。♥评估气管插管气囊压力是否维持在25～30cmH2O，可采用自动充气泵维持气囊压力，或利用气囊压力表毎6～8h监测一次(Vb)。♥评估面部有无损伤、有无胶带过敏史，口腔内分泌物情况等(IVa;Vb)。3固定材料及方法的选择胶带固定法:♥一般情况下可采用防水透气胶带固定(Ⅳb)。♥宜采用无张力粘贴，避免牵拉皮肤;♥撕除胶带时采用零度角，避免皮肤撕脱伤。♥常用的胶带固定方法包括Y型固定法、绕颈Y型固定法及H型固定法。♥对于深昏迷、无牙齿或牙齿缺失等咬合不佳的患者进行导管固定时可不放置牙垫或咬口器，宜采用口角固定。成人经口插管固定——双H字型固定法3MTMMultiporeDry绑扎胶布1.撕除一侧离型纸4.另取一条胶带，于对侧同法固定并缠绕牙垫3.下端胶带分别缠绕口插管，并于末端打0.3cm反折，便于移除2.无张力粘贴胶带于患者唇部上方推荐尺寸：长：18-20cm宽：2.5cm从两端正中剪开胶带中间保留2-3cm不剪开固定方法：①无粘性部分放置于患者颈后，两端“Y”型分支点均距离口角处1cm；②胶带两端分别依据Y型固定法执行固定。固定器固定法:♥紧急情况下或躁动明显患者，面部有血液、汗液、大量胡须时可使用气管插管固定器(Ⅲb)。♥使用气管插管固定器时，建议在牙垫与口唇间加用减压敷料(Ⅰa)