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文档简介

北京师范大学科技成果转化处置审批表（双面打印，一式两份） 编号:成果名称成果类型□发明专利 口实用新型专利口外观设计专利 □计算机软件著作权□其他（请填写具体类型） 校外共同权利人情况□无口有（请注明） 成果编号转化方式（请附方案）□自行转化口所有权转让口许可使用（口独占口排他口普通）□合作转化口作价投资 口其他方式（请说明） 成果团队负责人学部院系（包含实体性科研平台）例：心理学部（认知国重实验室）联系电话E-mail联系人学部院系（包含实体性科研平台）联系电话E-mai1成果价值评估情况评估价格（万元）评估基准日评估公司项目小组与意向受让方谈判情况谈判成员详见《北泉！）市范大学科•技成果转化项目谈判情况表》谈判结果详见《北京师范大学科技成果转化项目谈判确认表》谈判转化价格万元成果意向受让方情况单位名称所属省份单位性质口机关法人 口事业法人口企业法人（口国有企业□非国有企业）口其他（注明类型） 是否涉外口是 口否是否涉密口是 口否成果完成人及对成果转化作出重要贡献人员的奖励分配情况（分配额为转化净收入的70%）姓名岗位/职务为完成/转化科技成果作出的贡献分配比例不够可附页是否包含领导干部口是口否正处以上干部：需报学校干部工作领导小组审议副处干部：需报学校干部工作领导小组备案是否与意向受让方存在关联关系口存在口不存在（不存在不填写）成果完成人与意向受让方关联关系为： 在意向受让方企业中担任 职务； 持有意向受让方股份比例为 O成果完成人及对成果转化作出重要贡献人意见（关联关系说明）□本项科技成果相关信息属实；权属清晰，不存在知识产权纠纷；科技成果的转化处置不会对我校带来任何法律纠纷，对本研究团队以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响；成果转化处置方案及奖励分配方案合理。成果完成人承诺以上情况全部属实，如有故意隐瞒，成果完成人将承担由此产生的相关法律责任。全体成果完成人及对成果转化作出重要贡献人签名：年月 日所属实体性科研平台（机构）意见（如有此类情况请填写）经我单位决策会议研究决定，该项成果相关信息属实，其转化方案已征得所有成果完成人同意，对本单位以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。同意成果转化处置方案。同意奖励分配方案。负责人签字：科研平台（机构）： （盖章）：年月日学部院系意见经我单位决策会议研究决定，该项成果相关信息属实，其转化方案已征得所有成果完成人同意，对本单位以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。同意成果转化处置方案。同意奖励分配方案。负责人签字：（学部院系盖章）年月日科研院/科研院院务会意见经研究，同意成果转化处置方案。负责人签字：（单位盖章）年月 日学校意见（另附批文）年月 日科技成果转化实施方案包含成果应用领域

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