主要抗血小板药物作用机理

主要抗血小板药物作用机理一：环氧化酶COX口抑制剂阿司匹林可促进COX-1活性部位第529位丝氨酸乙酰化,不可逆抑制COX-1的活性。COX-1在前列腺素类生物合成的初始步骤中起着关键作用,它可催化花生四烯酸转化为前列腺素H2PGH2,而PGH2是TXA2的直接前体。阿司匹林抑制COX-1的结果是导致TXA2生成减少,而TXA2是强烈的血小板致聚物,TXA2生成减少终影响到血小板的聚集和释放反应。目前,阿司匹林是动脉粥样硬化性疾病最基础的抗血小板药物。但阿司匹林在应用过程中亦存在如下主要问题:1胃肠道损伤;2阿司匹林哮喘;3阿司匹林抵抗等。胃肠道损害阿司匹林所引起的胃肠道损害包括溃疡、出血甚至穿孔等。关于阿司匹林对胃肠黏膜损伤的机制尚不完全清楚。目前认为阿司匹林可能主要影响了胃肠道黏膜的防御功能。1抑制胃肠道COX-1：胃肠黏膜COX-1可催化花生四烯酸形成前列腺素PG,而PG特别是PGE2具有扩张血管、增加胃肠黏膜血流、促进黏液和碳酸氢盐分泌的作用。阿司匹林可抑制胃肠道COX-1,干扰PG合成,进而减弱PG对胃肠黏膜的保护作用。2阿司匹林可穿透胃肠黏膜上皮细胞膜,破坏黏膜屏障,对胃肠黏膜产生直接损伤。3阿司匹林可抑制血小板聚集,削弱机体的止血机制,诱发出血。阿司匹林的抗栓作用在较宽的剂量范围内30~1300mg/d没有剂效关系,这是因为血小板无核,每个血小板COX-1含量趋于恒定,低剂量阿司匹林对血小板COX-1的抑制已经饱和。相反,阿司匹林的消化道不良反应存在剂效关系,这是因为上消化道黏膜为有核细胞,阿司匹林对有核细胞COX-1的抑制程度与用药剂量和给药间期相关。研究显示,服用75mg/d阿司匹林与150mg/d相比胃肠道出血可减少30%,与300mg/d比可减少40%。OASIS-7研究显示:服用阿司匹林300~325mg/d较75~100mg/d并没有减少急性冠脉综合征ACS患者的血栓性事件,反而增加了出血事件［1］。PLATO研究发现:当阿司匹林与替格瑞洛联合使用时,较大剂量300mg/d的阿司匹林还可能“掩盖”了替格瑞洛的临床疗效［2］。故目前在冠心病二级预防中推荐使用小剂量75~100mg/d阿司匹林。对于既往有消化道溃疡或胃肠道出血病史的患者,加用胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂有助于减少胃肠道出血并发症。阿司匹林哮喘患者在服用阿司匹林后数分钟或数小时内发生哮喘,被称为阿司匹林哮喘。阿司匹林哮喘的发生率2%~3%,其机制较为复杂。既往认为这是因患者对阿司匹林过敏所致,但在阿司匹林哮喘时患者血清IgE并不升高,抗原皮试阴性,因此过敏机制已被否定。目前比较公认的观点是:1阿司匹林通过抑制气道环氧酶,使前列腺素E合成减少，导致前列腺素E扩张支气管的作用减弱；2合成前列腺素E的原料花生四烯酸在脂氧合酶的作用下生成过多的白细胞三烯D4、C4、E4、F4,而白细胞三烯尤其是D4具有很强的支气管收缩效应,从而引发哮喘。阿司匹林哮喘往往发作剧烈,少数患者还可能出现黏膜充血、荨麻疹乃至血管神经性水肿等。过敏体质患者发病来势凶猛,如不及时抢救,可能出现生命危险。这类患者大多合并有过敏性鼻炎,鼻息肉等,所以此类患者应慎用阿司匹林。阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗又称阿司匹林低反应性可分为临床抵抗和实验室抵抗两方面。临床抵抗是指阿司匹林不能完全阻止患有心脑血管疾病高风险的人群发生缺血性或血栓性事件。实验室抵抗是指阿司匹林不能有效抑制血小板TXA2的生成或抑制依赖于血小板源性TXA2的血小板聚集。阿司匹林抵抗可能的机制包括:1遗传因素:包括COX-1基因、GPHb/nia受体基因及P2Y1受体基因的多态性；2剂量不足、患者依从性差、代谢率增高或治疗时间过短;3吸烟;4非甾体抗炎药的影响:非甾体抗炎药与COX-1的某些部位有较强的亲和力,使阿司匹林不能乙酰化COX-1,导致阿司匹林对血小板聚集的抑制作用减弱;5胶原、ADP、凝血酶、肾上腺素等致聚剂的影响和血小板对这些物质的敏感性增强;6COX-2;阿司匹林对COX-2的抑制作用仅为COX-1的1/170。在炎症等因素刺激下,上述有核细胞或新生血小板COX-2表达增加,生成大量TXA2,后者可恢复被阿司匹林抑制的血小板的聚集功能;7异前列烷:高胆固醇血症、糖尿病、肥胖等患者血液中的异前列烷水平升高,而异前列烷是一种非COX依赖的类前列腺素作用复合物,具有强烈的血小板聚集作用,且该途径不能被阿司匹林所阻断;8手术、感染、出血等继发血小板更新加速;9其他如高龄、女性、慢性肾功能不全、低色素水平、肥胖、高血压等也可能与阿司匹林抵抗有关。二：ADP受体抑制剂口ADP是重要的血小板聚集激动剂,在血小板浆膜表面有P2Y1和P2Y12两个ADP受体,它们分别与不同的G蛋白耦连。ADP与P2Y1受体结合后,后者与Gq蛋白耦连激活磷酯酶C,从而导致Ca2+从细胞外流入细胞内,细胞内Ca2+浓度升高进一步激活蛋白激酶C导致血小板变形和聚集。ADP与P2Y12受体结合后,P2Y12受体与Gi蛋白耦连，通过腺苷环化酶一血管舒张因子刺激磷蛋白VASP通路激活纤维蛋白原受体GPlIb/IIIa受体，诱导血小板聚集。P2Y12是ADP诱导血小板聚集反应中的主要受体。ADP受体拮抗剂是临床重要的抗血小板药物。据上市时间分为3代:一代为噻氯匹定,二代为氯吡格雷,三代包括普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛、依利瑞洛等。噻氯匹定噻氯匹定为前体药,需通过体内代谢产生活性代谢产物起到抑制血小板聚集的作用,噻氯匹定的活性代谢产物与ADP受体P2Y12发生不可逆结合而竞争性抑制ADP诱导的血小板第一聚集时相和第二聚集时相，最终抑制血小板GPlIb/IIIa受体与纤维蛋白原结合。因为噻氯匹定有较高的不良反应发生率如中性粒细胞减少、血小板减少性紫癜,噻氯匹定已逐步被氯吡格雷取代。氯吡格雷与噻氯匹定类似,氯吡格雷亦为前体药,口服后在小肠吸收受到ABCB1基因编码的质子泵P-糖蛋白调控,吸收后85%~95%被羧化酶水解为非活性的羧酸类代谢产物SR26334,仅10%~15%经肝脏细胞色素P450CYP450酶系代谢为活性产物。氯吡格雷活性代谢产物R-130964在经过肝脏循环时通过共价键不可逆地和血小板表面的ADP受体P2Y12结合,阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用,促进cAMP依赖的VASP磷酸化，抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白GPlIb/IIIa受体结合，进而抑制血小板的聚集。此外,氯吡格雷还能阻断继发的ADP介导的糖蛋白GPlIb/IIIa复合物的活化后引起的血小板活化扩增,从而抑制其他激动剂诱导的血小板聚集。氯吡格雷的胃肠道损害Ziegelin等发现对于没有胃肠道出血史的患者,服用氯吡格雷后胃肠道出血的发生率明显低于阿司匹林,但在有胃肠道出血史的患者中,氯吡格雷和阿司匹林的胃肠道损害发生率无明显差别［3］。这两种药物致胃肠道损害程度的差异可能与两者引发胃肠道不良反应的机制不同有关。氯吡格雷主要通过抑制血小板释放促血管生成因子,从而抑制血管生成,其抗血管生成效应阻碍胃肠道溃疡面的愈合及加重由幽门螺杆菌等引起的小溃疡的扩大和恶化,引发胃肠道出血等严重并发症。氯吡格雷低反应性研究显示,即使在阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗的情况下,仍有约10%的患者发生各种血栓性事件,包括支架内血栓形成［4］。现已知氯吡格雷的抗血小板聚集作用存在显著的个体差异,部分患者在服用常规剂量75mg/d氯吡格雷时血小板聚集率未能被抑制到理想水平，即氯吡格雷低反应性CLR。类似的定义有氯吡格雷抵抗、氯吡格雷无应答、氯吡格雷无反应、氯吡格雷反应变异、以及治疗期血小板高活性状态等。氯吡格雷低反应性定义为:1通过血小板VASP磷酸化分析,血小板反应指数PRI>50%;2通过VerifyNow检测P2Y12反应单位>235;3通过光学血小板聚集仪检测5口mol/LADP诱导的血小板聚集率>46%;4通过多层分析仪multiplateanalyzer检测ADP诱导的血小板聚集>468聚集单位/山^［5］。目前，至少有大于40项研究入选超过20000例患者的资料证实,CLR与冠心病患者的缺血事件显著相关,尤其是支架植入术后急性和亚急性支架内血栓事件［6］。本课题组检测了1000余例植入支架的冠心病患者，将5口mol/LADP诱导的血小板聚集率PLADP>46%定义为CLR,结果发现CLR发生率为18.7%,1年内CLR者发生死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中的风险是氯吡格雷正常反应者的4.4倍3.79%对0.87%。氯吡格雷低反应性的机制可能包括:1基因多态性。现已知,细胞色素P4502C19CYP2C19是氯吡格雷主要代谢酶之一。编码CYP2C19的基因位于第10号染色体10q24.1-24.3,存在27个单核苷酸多态性SNPs,分别被命名为*1、*2、*3、*4、*5、*6、*7、*8、*17等。其中*1为功能正常的野生型等位基因,*2、*3、*4、*5、*6、*7、*8等为功能缺失型等位基因,*17为功能获得型等位基因。因而,CYP2C19*17被称为超代谢者,CYP2C19*1为强代谢者,功能缺失型等位基因杂合体为中间代谢者,功能缺失型等位基因纯合体为弱代谢者亚州人群弱代谢者99%为*2、*3,功能获得型等位基因和缺失型等位基因同时存在的杂合体为未知代谢者［7］。研究显示:CYP2C19基因多态性可解释氯吡格雷疗效12%的个体差异性［8］。但是否可据CYP2C19基因多态性指导个体化抗血小板治疗目前还缺少临床证据。其他相关基因多态性:与氯吡格雷吸收相关的ABCB1ATP-bindingcassettesubfamilyBmember1基因、与氯吡格雷活化相关的CYP3A4、CYP3A5、对氧磷酶1PON1基因以及编码氯吡格雷受体的基因P2Y12等对CLR的影响研究结论尚不一致。2药物之间的相互作用。CYP2C19酶的抑制剂氯霉素、西米替丁、吲哚美辛、酮康唑、丙磺舒等可能直接减弱CYP2C19酶的活性,影响氯吡格雷的抗血小板作用。已知质子泵抑制剂与氯吡格雷在肝脏均需通过CYP2C19途径代谢,有报道质子泵抑制剂可能因竞争氯吡格雷的代谢通路而影响其抗血小板作用［9］。而随机对照研究显示质子泵抑制剂与氯吡格雷联合使用并未增加冠心病患者的临床事件［10］。故对于服用阿司匹林和氯吡格雷的患者,如既往有消化道溃疡或出血史、或需联合使用抗凝药、非甾体类消炎镇痛药等,相关指南推荐可联合质子泵抑制剂预防消化道副反应,但不推荐常规联合使用质子泵抑制剂［11］。3其他因素:ADP释放增加、血小板产生增多及更新加快、血小板对肾上腺素反应性增强、超重、高龄、女性等均可能与氯吡格雷低反应性相关。普拉格雷普拉格雷是一种新型口服的P2Y12受体抑制剂,目前已在美国以及欧洲上市。普拉格雷也是一种前体药,需在肠道吸收水解、并经肝脏CYP450以CYP34A、CYP2B6为主,部分为CYP2C19、CYP2C9代谢生成活性产物R-138727发挥作用。因R-138727可经CYP450系统的多种酶代谢产生、且代谢步骤简短,故普拉格雷起效快、疗效个体差异小、药物相互作用少。研究显示:普拉格雷的抗血小板聚集作用强度为氯吡格雷的10倍以上［12］。普拉格雷主要应用于急性冠脉综合征ACS和经皮冠状动脉介入治疗PCI前后,推荐负荷剂量为60mg,维持量为10mg/d,体重<60kg的患者维持量为5mg/d。一项随机、双盲、双模拟、平行对照的TRITON-TIMI38研究显示，相比氯吡格雷、普拉格雷可使支架术后主要心血管事件降低19%,但普拉格雷组因不良反应停药率高于氯吡格雷组2.5%对1.4%［13］。不推荐>75岁的患者使用普拉格雷,建议外科手术前停药7d。替格瑞洛替格瑞洛属于环戊基三唑嘧啶类新型ADP受体拮抗剂,其为原形药,无需经肝酶代谢即可与P2Y12受体可逆性结合,具有起效迅速、抗血小板活性个体差异小、停药后血小板功能恢复快的优点。替格瑞洛以及其代谢活性产物主要经肝脏清除,研究显示肾功能损害以及轻度肝损者无需调整剂量［14］。PLATO研究入选了非ST段抬高心肌梗死NSTEMI,中-高危和ST段抬高心肌梗死STEMI,如果直接PCI的ACS患者18624例,治疗6~12个月后,侵入性亚组中替格瑞洛组主要终点事件心血管原因引起的死亡、心肌梗死和卒中的发生率显著低于氯吡格雷组10.65%对8.95%,且心肌梗死和心血管死亡两项次要终点在替格瑞洛组亦显著低于氯吡格雷组［15］。该药目前已经在全球多地区上市，多数指南推荐替格瑞洛用于行PCI治疗的ACS患者I,B,推荐负荷剂量180mg,维持剂量90mg每日2次。其主要不良反应包括:1出血。2呼吸困难。3心动过缓异。坎格瑞洛坎格瑞洛结构类似三磷酸腺苷ATP,在机体内可逆性抑制血小板P2Y12受体。与替格瑞洛相似,坎格雷洛亦为原形药、不需要经肝脏代谢即可直接产生抗血小板作用。坎格瑞洛起效快,药效强度与静脉注射剂量呈正比,半衰期为3~5min,停止给药后血小板功能可在60min内恢复［16］。Steg等的荟萃分析共入组25107例患者,经统计分析发现,与氯吡格雷比较,坎格雷洛显著降低一级终点事件全因死亡、心肌梗死、48h缺血驱动的血运重建及支架内血栓19%,显著降低支架内急性血栓事件发生率41%;显著降低二级复合终点事件全因死亡、心肌梗死及48h缺血驱动的血运重建发生率19%,且作用优势可持续至30d,坎格雷洛仅轻度增加GUSTO定义的轻度出血［17］。但坎格瑞洛为静脉制剂,这在一定程度上限制了其临床广泛使用。依利格雷依利格雷是一种新型的可逆性ADPP2Y12受体拮抗剂,有静脉及口服两种剂型。静脉注射后即刻产生抗血小板作用,可更好地满足急诊PCI的需求。此药目前仍处临床研究阶段。已有资料显示:依利格雷100mg或50mg,每日2次口服与氯吡格雷首剂300mg或600mg负荷后以75mg每日1次口服相比具有更强的血小板抑制作用;但依利格雷研究组较氯吡格雷研究组患者手术穿刺部位的出血并发症增多11.5%对6.3%［18］。三：血小板GPlIb/IIIa受体抑制剂口血小板GPlIb/IIIa受体是一种膜结合蛋白，由a和B两个亚单位组成，每个亚单位都有胞外区、跨膜区和胞内区。每个血小板表面约有5~8万个GPlIb/IIIa受体。GPlIb/IIIa是纤维蛋白原受体，在血小板活化并发生聚集的最后阶段，血小板膜暴露出GPlIb/IIIa受体的纤维蛋白原结合部位，在vWF存在的条件下，通过纤维蛋白原使血小板相互连接并最终发生聚集。血小板膜GPlIb/IIIa受体与纤维蛋白原或vWF结合是血小板聚集过程种的最后共同途径。GPlIb/IIIa受体抑制剂均为静脉制剂，包括:阿昔单抗Abciximab、依替巴肽Eptifibatide、替罗非班Tirofiban、拉米非班Lamifiban等。其中,阿昔单抗是一种嵌入性单克隆抗体,依替巴肽是一种环状七肽,替罗非班、拉米非班是一种可选择性结合于GPlIb/IIIa受体的酪氨酸非肽类衍生物。早期研究发现GPlIb/IIIa受体抑制剂可显著降低PCI围术期缺血事件的发生。但近年的临床研究提示：对于高危的ACS患者，PCI术前常规给予GPlIb/IIIa受体抑制剂治疗的疗效并不优于在导管室根据罪犯血管血栓负荷决定的选择性给药；对于非PCI患者常规应用GPlIb/IIIa受体抑制剂的获益仍不明确［19］。四：磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫又名潘生丁,1960年作为血管扩张剂应用于临床,随后体外实验发现双嘧达莫具有抑制血小板聚集的作用,因此逐渐被应用作为抗血小板药物。其主要的作用机制是抑制血小板磷酸二酯酶，进而激活血小板腺苷环化酶，使血小板内cAMP浓度增高，起到抗血小板聚集作用。但随着新型抗血小板药物的涌现,潘生丁在冠心病中的应用已较少见。西洛他唑西洛他唑是喹啉类衍生物,其本身及代谢产物通过抑制血小板磷酸二酯酶的活性特别是磷酸二酯酶I,进而抑制cAMP的降解和转化、导致血管内及血小板cAMP浓度升高,最终起到扩张血管和抑制血小板聚集的作用。我们新近对19个随机对照研究进行了Meta分析,共纳入7464例患者,结果发现:对于冠状动脉支架植入术后的患者,以西洛他唑为基础的三联抗血小板阿司匹林、氯吡格雷及西洛他唑治疗较常规的双联抗血小板阿司匹林,氯吡格雷治疗显著减少了最小管径的晚期丢失和支架内再狭窄的发生,降低了靶血管或靶病变的再次血运重建率。但与双联抗血小板治疗相比,三联抗血小板治疗未显著减少患者的死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中和支架内血栓等主要终点事件［20］。因此,西洛他唑应适用于植入支架后