事故调查与根源分析

IncidentInvestigation

RootCauseAnalysis

事故根源调查分析2023/9/13山谷里的救护车Apr20072“事件〞与“事故〞的区别？根本定义Apr20073Synonyms&Definitions术语和定义事故一般事故受伤损失险情Apr20074引发事故的2个关键条件?_______________

和_________________

Apr20075不平安行为与不平安状态Synonyms&Definitions术语和定义Apr20076前提事故预防的根本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的Apr20077建筑物损坏工具和设备损坏产品和材料损坏应急物品和设备的费用支出维修和更换费调查时间时间损失的报酬租赁或测试更换设备的费用加班额外的监督时间管理层的时间受伤工人往返增加的次数商业和信誉损失治疗伤害与职业病的花费赔偿费(保险费)1美元5-50美元财产损失1-3美元没被保险包含的各种杂费三角关系Apr20078三角关系海因利希法那么博德统计结果600未遂事故24,000不安全行为30财产损失事故10轻伤事故1死亡事故300财产损失事故29轻伤事故1重伤事故Apr20079History事故调查理论历史骨牌理论

骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境人不态伤害状全安不安全行为与错过Apr200710History事故调查理论历史缺乏控制根本原因直接原因事故损失损失起因模式：Apr200711Incidentcausationmodel事故引发模式Incident事故Contact触发ImmediateCauses直接原因RootCauses(SystemorBasic)系统原因SafetyManagementSystemDefects平安管理系统缺陷Apr200712直接起因IMMEDIATECAUSESUnsafeactsand/conditions引发CAUSATION事故INCIDENTContactwithenergyorsubstance损失LOSSPeople,property,production,reputation调查INVESTIGATION系统原因BASICCAUSESInadequateprogrammeorcompliance缺乏控制LACKOFCONTROLInadequatemanagementsystem损失起因与事故调查模式

LossControlandIncidentInvestigationApr200713事故多重起因理论：美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析〔ManagementOversightandRiskTree(MORT)RootCauseAnalysis〕〞中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。〞History事故调查理论历史Apr200714事故多重起因理论：“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态〔Peterson1978,16〕History事故调查理论历史Apr200715History事故调查理论历史Apr200716History事故调查理论历史Apr200717必须报告一切事故鼓励员工报告事故防止再次发生事故造成经济损失预防事故遵守法规和确定事故的全部损失Management管理Apr200718Areyouready

您为事故做好准备了吗

书面正式的事故调查要求应急响应方案和培训事故调查培训事故调查工具包Apr200719事故调查的意义 识别系统缺陷 制定整改措施 分享经验教训Apr200720Phasesofaninvestigation事故调查过程准备第1步：收集证据第2步：找出关键起因第3步：根源分析第4步：制定整改建议审查和修订调查程序RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建议RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第1步：找出关键起因RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集证据ManagementSupportandResponsibilities-EstablishRootCauseCulture管理层支持和责任体系－创建事故根源分析企业安全文化Preparing准备

Classificationsystem事故分类系统

Policy/Proceduresfornotification事故通报程序

Investigationteamestablishment成立事故调查小组

Teamsuppliesandtraining小组成员培训和组建Theincident发生事故Alert/NotificationtoClassifyEventandActivateTeam事故通报，事件分类和启动调查小组

BeginInvestigation开始调查

Developspecificplan制定调查计划

Secureevidence保护证据

CollectEvidence收集证据

People,Parts,PositionsandPaper人证、物证、位置和文件PreserveEvidence保护证据AnalyzeInformation分析所收集的信息IdentifyCriticalCausalFactors识别事故关键起因IdentifyRootCause事故起因根源分析DevelopRecommendations制定整改建议FormalReport完成调查报告ImplementRecommendations实施整改计划/建议Follow-up/Audit后续检查审核Complete结束CritiqueandModifyEventInvestigationSystem

审查和修订事故调查系统OverallInvestigationProcess事故调查总体流程图Apr200721

RCAStep4:Recommendation根源分析第4步：整改建议

RCAStep3:IdentifyRootCause根源分析第3步：根源分析RCAStep2:IdentifyCriticalFactors根源分析第2步：找出关键起因

RCAStep1:DataCollection根源分析第1步：收集证据事故调查过程Apr200722事故调查的误区?Apr200723事故调查的误区仅仅停留在直接原因上，没有剖析系统原因有找错习惯和倾向没有考虑员工的需求Apr200724一般事故调查的通病焦点集中在人的身上偏离管理系统缺乏合作唆使扭曲事实强调掩盖导致自我保护不提供所有事实不消除系统原因Apr2007254Ps－调查与证据People人SolutionsParts物Positions环Paper文Apr200726利用统一格式的证据收集卡建立时间链－数据分析整理Apr200727利用统一格式的证据收集卡建立时间链－数据分析整理事件EventBuildingBlock条件ConditionBuildingBlockBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB非触发事件非触发事件非触发事件触发事件触发事件CauseAnalysis5月1日5月2日Apr200728事件事件事件事件事故时间分析技巧

Apr200729次要事件链主要事件链事故事件事件事件事件事件事件分析技巧

Apr200730如何确定关键因素Criticalfactors负面的事件的或意料之外的条件，影响事故的开展如果拿掉可消除或减小事故损失程度是时间事件中的一个环节NegativeIfreduced,caneliminateorreduceseverityOneBBinthetimelineApr200731公司层管理层监督层员工或设备层分析技巧

Apr200732事故原因分析行为条件个人因素工作因素可能的直接原因可能的系统原因事故原因综合分析表CLCApr200734可能的直接原因行为遵守工作程序工具或设备使用保护方法疏忽或缺乏意识条件保护系统工具、设备及车辆工作暴露作业现场布置和环境事故原因综合分析表CLCApr200735可能的系统原因个人因素体力身体状况精神状况精神压力行为技术水平工作因素培训及知识转换管理、监督及雇员领导承包商的选择和审查工程设计作业方案采办、材料处理及材料控制工具和设备作业制度、政策、标准和程序沟通事故原因综合分析表CLCApr200736事故分析的根本步骤1. 整理时间事件链，排序2. 找出关键因素〔触发事件〕3. 针对每个关键起因分析直接原因和系统原因4. 编写事故报告注意：关键因素＝关键起因＝触发事件/条件Apr200737国家的事故分类与责任追究按危害程度分类轻伤，指损失工作日为1个工作日以上(含1个工作日)，105个工作日以下的失能伤害；重伤，指损失工作日为105个工作日以上(含105个工作日)的失能伤害，重伤的损失工作日最多不超过6,000日；死亡，其损失工作日定为6,000日，这是根据我国职工的平均退休年龄和平均死亡年龄计算出来的。Apr200738国家的事故分类与责任追究按事故严重程度分类轻伤事故，指只有轻伤的事故；重伤事故，指有重伤没有死亡的事故；死亡事故，指一次死亡1~2人的事故；重大伤亡事故，指一次死亡3~9人的事故；特大伤亡事故，指一次死亡10人以上(含10人)的事故。还有其他分类方法Apr200739国家行政责任追究规定按事故严重程度分类特大火灾事故；特大交通平安事故；特大建筑质量平安事故；民用爆炸物品和化学危险品特大平安事故；煤矿和其他矿山特大平安事故；锅炉、压力容器、压力管道和特种设备特大平安事故:其他特大平安事故。Apr200740天津分公司的事故管理与要求Apr200741天津分公司的事故管理与要求如果发生以下重大平安、环境污染责任事故，如以下任何一类，那么需要在规定的时限要求内，通过公司总经理，向上级通报：重大火灾爆炸事故；重大交通平安事故；民用爆炸物品、化学危险品和放射性物品重大事故；作业及生产设施重大事故；锅炉、压力容器、压力管道和特种设备重大事故；重大环境污染事故；其他造成严重的危害和影响的事故，这些危害和影响包括：一次死亡3人及以上，或一次性重伤7人以上，或造成一次溢油100吨以上，或直接经济损失海上〔包括陆地终端〕500万元人民币以上的责任事故。Apr200742天津分公司的事故管理与要求如果发生以下重大平安、环境污染责任事故，如以下任何一类，那么需要在规定的时限要求内，通过公司总经理，向上级通报：重大火灾爆炸事故；重大交通平安事故；民用爆炸物品、化学危险品和放射性物品重大事故；作业及生产设施重大事故；锅炉、压力容器、压