研究生脉象课程(完整)

研究生脉诊课程MX-3型脉象仪的使用和脉图分析一、脉象仪的科研的价值与意义：我国中医脉诊仪的研制始于50年代中期。七十年代以后，随着机械及电子技术的发展，国内天津、上海、北京、江西等地掀起了多学科共同研究中医脉象的热潮，使得脉象仪的研制有一个较大的发展，尤其是近十年来，在脉诊仪的性能和质量上均有较大的进步。但为什麽脉象仪不能象其它仪器一样在临床和科研上使用？这不得不引起现代中医学者的反思。自1926年美国生理学家坎农确立了“内稳态”的概念以来,随着现代医学生理和病理生理学的进展,对机体稳态的研究也越来越深入。西医四版本科《病理生理学》教材则明确提出:“疾病是机体在一定病因的损害作用下,因机体自稳调节(homeostasis)紊乱而发生的异常生命活动过程。”认为自稳调节紊乱是一切疾病发生发展的共同特征。西医学关于疾病是机体稳态被破坏的观点,与祖国医学理论是非常相似的。我们认为,现代医学机体稳态理论是连接中西医学的桥梁，也是解释脉诊意义的最适当的观点。所谓内环境,即每一个细胞所生活的具体环境,又称细胞外液,包括组织液和血液。而血液由于在血管中不断循环流动,是内环境中最活跃的部分,是沟通各部分组织液以及和外环境进行物质交换的中间环节。从绝大多数情况来看,血液成分的变化基本上可以代表内环境紊乱的真正情形。由于血管壁上存在诸如颈动脉窦和主动脉弓压力感受器、心肺感受器、颈动脉体和主动脉体化学感受器等丰富的感受器,从而可以灵敏地感知血液理化性质的改变,并引起各种心血管反射,使心输出量和各部分的血管舒缩情况发生相应的改变,而通过审察脉搏的变化,就可以感知心输出量及血管舒缩变化的综合状态,从而间接反映机体稳态紊乱的情况。中枢神经系统对神经—内分泌—免疫网络的复杂的调节和整合作用达到的，而心血管系统的反应调节是系统整合方式作用的主要途径。现代生理学证明,最基本的心血管中枢位于延髓,而在延髓以上的脑干部分以及大脑及小脑中,也都存在与心血管活动有关的神经元。它们在心血管活动调节中所起的作用较延髓心血管中枢更加高级,特别是表现为对心血管活动和机体其他功能之间的复杂的整合。中枢神经系统通过整合神经—内分泌—免疫网络的相互作用调节心输出量及各部分血管的舒缩变化,从而使各器官、组织之间的血流分配能适应机体当时功能活动的需要。同样,当机体内外环境的变化程度超过了神经—内分泌—免疫调节能力时,神经—内分泌—免疫网络的自稳调节发生紊乱,中枢神经系统同样会对异常的神经—内分泌—免疫网络进行复杂的整合,从而表现出相对固定的异常整合形式,以适应异常的内外环境变化的需要。例如在慢性实验性高血压犬的研究中,发现颈动脉窦部位的电反应阈升高,使感受器重调于高水平,虽然反应线形式与正常相似,原始血压及电反应血压曲线却上移,即在高水平使血压重新平衡。这种调节“再置”现象还有很多,如关于发热的“体温调定点上移理论”等。笔者认为其基本机制就是神经—内分泌—免疫调节紊乱所致的异常整合形式所致。这种整合形式有其相对的稳定性,如果内外环境变化程度尚不足以超越其调节能力,这种整合形式就不会发生质变。笔者认为,这种具有相对固定的神经—内分泌—免疫系统异常整合形式,就是中医所谓的证（由于证是神经—内分泌—免疫系统的异常整合形式,而任何单一激素的变化,都不可能代表证的本质,因此过去以任何某一特定物质研究证实质的方法,都不可避免地陷入困境,这是还原论带给中医现代化研究的惨痛历史教训）。这种异常整合形式有形之于内者,而通过各种化验、影像学检查表现于外;有形之于外者,如患者的主观不适或医生通过体检所感知的体征。这些反映机体神经—内分泌—免疫系统紊乱所致的异常整合形式的质的特征性的、具有内在联系的症状、体征及化验室影像学检查的总和,则谓之证候。从信息观点上说,证候即是医生通过望、闻、问、切、查体及化验室、影像学检查等各种诊察方法所获取的反映机体异常神经—内分泌—免疫整合形式的质的信息的综合。由于脉搏的形成与心输出量和血管的舒缩变化密切相关,而心输出量和血管的舒缩变化又是神经—内分泌—免疫系统整合调节适应内外环境变化的主要方式,因此,通过诊查动脉的张力、速度、节律、幅度、性质及动脉壁的一般状态,就可以间接推测机体神经—内分泌—免疫系统整合形式的变化。脉搏无疑是机体神经—内分泌—免疫系统异常整合形式的最佳信息输出窗口。我想这就是中医以脉测证的原理所在。二、脉象仪的使用方法：1．脉象仪的种类、性能。现在较为完整的中医脉诊仪大多由脉象换能器、放大器、检波或滤波装置、示波器、记录仪、计算机处理系统等部件和系统组成，其中最关键的部件是脉象换能器。脉象换能器又称脉象传感器，其基本功能是将切脉压力和桡动脉搏动压力这样一些物理量（非电量）转换成为便于测量的电量（电信号）。脉象换能器的种类较多，如果依据测量原理划分，有电阻应变式、光电式、超声多普勒式及电阻抗式等；如果依据感压触头的结构形式和材料划分，有刚性触头式（如悬臂梁式测力换能器）和软接触触头式（如硅杯脉搏传感器）等。国内目前应用较多的为应变式刚性触头脉象换能器。在探头的设计方面，普遍采用关部单探头的方法，也有用三探头多方式检测脉搏搏动信息的。如上海中医药大学与南方CAD公司共同研制的ZM—III型智能脉象仪，将脉象的客观化检测与计算机辅助诊断联成一体，主要由ZMH—l型单头脉象换能器与计算机组成。其中的计算机脉象辅助诊断系统是在传统中医理论指导下，以大量临床实例脉象为基础进行研制的，可以自动判读脉象的位、数、形、势，进而确定脉名，推算出受检者的血管生理年龄，提出心血管系统的功能状态等综合信息。在此基础上，上海中医药大学正与交通大学合作研制舌脉象信息采集处理一体机，力求更符合中医医理，便于临床推广使用。三、脉图分析：脉波图是用脉象记录仪直接测绘的脉搏搏动的轨迹。目前使用压力换能器测绘的脉图，主要综合了与心动周期相应的压力波、容积波以及血管整体运动产生的位移波的信息。对于通过脉象仪检测得出的脉波图，目前主要采用时域分析和频域分析两种方法进行分析：（1）时域分析法：一般是指采用几何图形分析法。该分析法是目前普遍应用和较为成熟的方法。主要从脉波各波的时间、主波、潮波、重搏波及降中峡的高度，各高度的比值，升支及降支的夹角，脉图的面积及波高度与时间的比值、斜率、时差等，进行直观形态的定量分析。由于在不同的切脉压力下波形是可变化的，所以目前所测的压力波不可能包含脉象的全部信息。对于通过脉诊仪采集的压力脉图，在用几何图形分析法分析时，国内有多种不同的编号命名法，下边以上海中医药大学的命名法为例进行说明。图2－1脉图的命名及主要测量参数1.主波；2•重搏前波（潮波）；3•降中峡；4•重搏波（降中波）；As：收缩期面积；Ad：舒张期面积；P：取脉压力值（25g/mm）,表示测录该帧脉图时的取脉压力值。T（秒）：时间；h（毫米）：脉力大小；hl：主波咼度；h3：重搏前波咼度；h4：降中峡高度；h5：重搏波高度；11：对应于心室快速射血期时值；14：对应于左心室收缩期时值；15：对应于左心室舒张期时值；1：脉动周期；W：主波幅上1/3处宽度。此外,上述各参数的相对比值,也常用于脉图的分析。升支是由心脏收缩时,左心室向主动脉射血,引起主动脉血压迅速上升,主动脉管被扩张而成。降支处于左心射血后期,由于射血速度减慢,主动脉根部流入血量低于向外周流出的血量时,压力随之下降,主动脉管弹性回缩形成。二支形成的脉图主波幅值和形态,与心脏的射血功能和主动脉的压力变化有关。重搏前波是出现在降支上的一个波,其形成是由主动脉根部的初始波向外传播时,受到外周因素的影响而产生返折波的多次叠加所致。重搏前波出现的时间及幅值,主要与动脉管壁张力、弹性和外周阻力等因素有关。降中峡出现在主动脉瓣关闭的瞬间,反映心脏舒张期起点的主动脉压力。降中峡的幅值,受外周阻力和主动脉瓣功能的影响。重搏波是降中峡后的一个小波。其产生是由心舒张期开始时,主动脉瓣突然关闭,外周返流的血流使主动脉根部容积增大,并冲击主动脉瓣而产生的振荡所形成。总之,心肌收缩力、射血速率等因素对脉图收缩期主峰的波形起重要作用。外周阻力的增加亦影响脉图收缩期的形态,主动脉顺应性与外周阻力变量结合,决定了舒张期压力波下降的速率。动脉的顺应性还反映力血管壁的软硬度对脉搏波返折叠加途中传导速度的影响，从而使重搏前波发生变化。(2)频域分析法：指采用频谱分析仪或电子计算机对记录的脉象信号进行分析。其基本原理是将脉搏波分解成为一系列频率为基本频率整数倍的简谐振动，构成一个频率谱。用频谱与倍频的不同来分析脉象的差异。不过脉象波形在频域是否存在更明显特征，还需进一步探索。对几种脉象的分析：1．弦脉的形成机理弦脉的形成机理主要涉及总外周阻力、心输出量和动脉顺应性(在单位压力下动脉扩张的难易程度)等因素。病理性弦脉的形成，主要由于总外周阻力升高，动脉顺应性降低，而常伴有心输出量减少。生理性弦脉，特别是青少年的弦脉，其心输出量充实，而总外周阻力与动脉顺应性仍正常，是机能旺盛的表现。老年人的心血管系统趋于衰退，其弦脉虽出现在正常生理状况下，但其形成机理类似病理弦脉。此外，神经、内分泌系统对心血管系统的调节也可影响弦脉的形成。高血压病、慢性肝炎等疾病以弦脉多见，疼痛、寒冷、激怒、紧张等刺激，使交感神经兴奋，缩血管神经介质或内分泌激素的分泌增加等，都可导致脉象变弦。2．滑脉的形成机理滑脉形成的主要因素是肢体末梢血管扩张和动脉顺应性增大。生理性滑脉的形成，还伴有心输出量增大和总外周阻力减小等因素；而病理性滑脉常有心输出量减少，而总外周阻力略增大。一些实验报道，以输液增加循环血量，可以引起实验性滑脉，仍是改变上述心血管功能的结果。滑脉可见于正常人及孕妇。在病理状态下，有人对滑脉进行观察，发现外感发热将汗之际，滑脉患者占95.8％，支气管咯血及肺结核、肾结核、溃疡病等患者，出血之前均减滑脉。高热患者热退后仍现滑脉者多在2－3天复发。因此认为病情严重时的滑脉，可预示某些疾病的恶化、活动或进展。(2)频域分析法：指采用频谱分析仪或电子计算机对记录的脉象信号进行分析。其基本原理是将脉搏波分解成为一系列频率为基本频率整数倍的简谐振动，构成一个频率谱。用频谱与倍频的不同来分析脉象的差异。不过脉象波形在频域是否存在更明显特征，还需进一步探索。西安的王炳和:利用高性能的电子检测仪器和计算机提取人体桡动脉脉搏信号并获得了脉搏功率谱图(PSG)。谱能比(SER)被定义为脉搏功率谱上10Hz以下的谱能量与10Hz以上谱能