1例高血压终末期肾病透析患者支气管扩张合并感染的药学监护

1例高血压终末期肾病透析患者支气管扩张合并感染的药学监护

烧伤和急性肾衰竭是烧伤手术的严重并发症。病理风险，死亡率高，预后差。腹膜透析和血液透析是抢救急性肾衰的主要方法。笔者通过临床药师对1例高血压终末期肾病透析患者支气管扩张合并感染的病情监护和用药处理,探讨对该类患者的药学监护点。1脑梗死超早期用药患者,男,68岁,主因“双膝烫伤1日”于2013年1月29日急诊入院。既往脑梗死20余年,2004年、2008年出现过脑出血,现遗留左侧肢体活动不利;冠心病12年,高血压20余年。否认阿司匹林及其他抗凝药用药史、手术外伤史及输血史。对磺胺类药物过敏,否认青霉素等药物过敏史。2制定床旁透析治疗患者1d前于家中因CO中毒,一过性意识丧失,被火炉烫伤双膝,2013年1月29日就诊于我院急诊。初步诊断:热烧伤5%(Ⅲ-Ⅳ,双膝前侧),CO中毒、脑梗塞、脑出血后遗症、冠心病、高血压,于2013年1月30日在联合麻醉下行经右大腿下1/3截肢、反取皮植皮术,术中情况可。患者入院来出现房颤,后经泵入可达龙转复为室早二联律,现口服可达龙控制,仍为频发室早。患者入院来尿少,血肌酐、尿素氮持续升高,予呋塞米8mg/h持续泵入,仍少尿(100mL/d),1月31日予床旁透析治疗1次,现尿素氮29.20mmol/L,肌酐603μmol/L,尿酸462μmol/L,为行透析治疗及监测病情转入重症监护室。转入后,给予血滤、抗心律失常、降压、抗感染、抑酸、保肝、平喘化痰、补充蛋白等对症治疗。患者持续血滤16d,肌酐135μmol/L,尿量由760mL增至2L,尝试间断血滤。病情平稳后转入烧伤科继续治疗。3临床药代动力学3.1持续性脏器替代治疗crrt是治疗菌群中免疫组化的重要方式之一,与特患者因CO中毒,一过性意识丧失导致双膝烫伤,发生骨筋膜室综合征,切开减张无效,行右大腿下1/3截肢、反取皮植皮术;骨室筋膜综合征产生大量毒素入血可以导致休克、心律不齐和急性肾衰。脓毒症是严重创(烧)伤、休克、感染、外科大手术后常见的并发症,而且有逐年增加的趋势;脓毒症患者尤其是老年患者,常并发器官功能障碍,并成为导致住院尤其是ICU患者死亡的重要原因。持续性肾脏替代治疗(CRRT)作为一种新的治疗手段,由于其具有清除毒素、维持机体内环境稳定以及重建机体免疫平衡的作用而日益受到重视。早期并适当延长CRRT时间,采用高置换率的方式可有效清除许多导致脓毒症发生、发展的炎性介质,为最终提高严重脓毒症的抢救成功率提供了一个很好的治疗途径。因为在液体控制、毒素清除、血流动力学等方面的优势,多数学者将其作为急性肾衰竭,特别是重症急性肾衰的首选治疗方式。患者持续床旁血滤16d后,肌酐明显下降169μmol/L,尿量增加至710mL,尝试间断血滤,5d后患者肌酐下降,尿量增至1900mL,病情稳定,转至烧伤科继续治疗。3.2美罗培南抗感染治疗术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴。烧伤创面感染伴脓毒症可能的致病菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、化脓性链球菌、肠杆菌科细菌、粪肠球菌、真菌等,宜选药物为万古霉素、头孢他啶,可选药物有达托霉素、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、碳青霉烯类。患者行截肢术后,为患者选择美罗培南(0.5g,每8h1次)抗感染治疗。由于美罗培南可通过血液透析清除,初始给药剂量偏小,有可能未达到有效的血浆浓度;患者在术后第9日出现体温升高、白细胞升高等术后感染症状,后经过物理降温,伤口换药等对症处理,体温未再升高;为使抗感染达到更好的效果,药师建议将美罗培南调整为0.5g、每6h1次体温得到控制后恢复正常,伤口红肿较前好转。2月17日患者伤口分泌物汇报:全耐药的鲍曼不动杆菌及全敏感的铜绿假单胞菌。根据药物敏感性试验结果及患者的一般情况,考虑抗生素降级,使用哌拉西林钠他唑巴坦钠(特治星)继续抗感染治疗。患者一般情况好,烧伤科医生给予右腿伤口换药后,患者体温未再升高,故停用美罗培南后,未降级使用抗生素,患者病情平稳。临床药师参与临床治疗,与临床医师一起决定患者是否需要进行抗感染药物治疗,并从选药、给药和用药疗程等方面设计出个体化给药方案,对临床医师合理应用抗感染药物起到了督导作用。3.3硝苯地平的代谢特征硝酸异山梨酯注射液在体内的半衰期约为1h,主要经肝脏代谢为5-单硝酸异山梨酯(75-8570)和2-单硝酸异山梨酯(15%~25%)。2种代谢物均有生物活性,半衰期约为5h,后者约为2h,代谢产物主要经肾脏排泄。5-单硝酸异山梨酯和2-单硝酸异山梨酯的消除半衰期分别为5.1h和3.2h。考虑可以被血滤清除,降压效果不佳。注射用地尔硫而在体内代谢完全,仅2%~4%原药由尿液排出,血浆蛋白结合率70%~80%,不易被血滤清除,可以稳定持续发挥降压作用。故为患者选用静脉泵入地尔硫控制血压,血压基本稳定好,更换为口服硝苯地平控释片。口服给药后,硝苯地平主要通过氧化作用在肠壁和肝脏代谢。其代谢物无药物活性。硝苯地平绝大多数以代谢物形式经肾脏排泄,另有大约5%~15%经由胆汁排泄到粪便中,尿中仅有微量原形药物(0.1%以下)。因此,血滤对硝苯地平控释片血药浓度影响甚微。4床旁血滤对患者术后抗感染的影响老年患者因骨室筋膜综合征导致急性肾衰、心律失常,截肢术后为患者选择床旁血滤、静脉口服胺碘酮治疗急性肾衰及心律失常,还涉及术后抗感染问题,因患者本身存在多种基础疾病,治疗方案较为复杂。在进行床旁血滤