急性肾衰竭与腹膜透析kunmin课件

腹膜透析在急性肾衰竭中的应用姜宗培教授中山大学附属第六医院2021-7-30AKI的流行病学急性肾损伤〔AKI〕是临床常见的肾脏急、危、重症，其发病率呈明显上升趋势并且病死率居高不下。2021年一项全球358万住院患者的研究显示，AKI发病率为23.2%，死亡率为23%。在存活的AKI患者中，约40%遗留慢性肾损害、10%~20%需持续性透析。ChinJBloodPurif,2021(16):8-10.透析方式PediatrNephrol,2000(15):11-13.年份CRRTPDHD199518453819993631332003532025常见的透析模式使用百分比〔%〕CRRT：持续肾脏替代治疗，PD：腹膜透析治疗，HD：间断血液透析治疗透析方式2021年一项关于7604名AKI患者的调查研究显示，896名〔11.78%〕患者有行肾脏替代治疗指征，但是只有531名〔59.26%〕患者接受肾脏替代治疗。CRRT：286人〔53.9%〕CRRT+IHD：33人〔6.2%〕CRRT+PD：4人〔0.8%〕IHD：202人〔38.0%〕PD：6人〔1.1%〕BMCNephrology,2021(18):152.腹膜透析PD是抢救儿童ARF的首选方法，也是成人治疗ARF的常用方法。PD在ARF的运用主要在开展中国家、婴幼儿急性肾衰竭、有先天性心脏病并行手术治疗的婴儿、心肾综合征、血流动力学不稳定、缺少血管通路、有出血倾向、急性胰腺炎、顽固性心衰的患者。PD在婴幼儿运用的优势经体重纠正后的腹膜面积是成人的2倍；操作简便、费用低；不需全身抗凝，无需预冲血液制品，相对平安；透析效率高；对机体内环境影响较小，没有血液动力学的急剧变化和体液容量起伏波动；限制少、营养状况好，不用担忧蛋白质丧失问题。中国当代儿科杂志，2021〔13〕：161-162.腹膜透析的优缺点优点缺点操作简单需要腹膜功能良好设备便宜严重急性肺水肿、致命性高血钾效果不佳避免血管内操作可能导致腹膜炎血液丢失最小化超滤效果不能准确预测排斥反应小可能导致蛋白丢失适合所有类型的AKI可能导致血糖及血钠升高肾功能恢复迅速可能损害呼吸系统机能Bloodpurif,2021(43):173-178.腹膜透析模式AcuteIPD〔intermittentPD〕：使用受资源、本钱限制，为防止腹膜炎和其他导管相关并发症的出现，导管需3-5天更换；毒素去除较差。CPD〔continuousPD〕：可以控制氮质血症，到达较好的超滤，但是透析液流速低，在严重高代谢患者会产生氮质失衡。KT/V=1.80。TPD〔tidalPD〕：对小分子、中分子物质的去除均比CPD好。KT/V=2.43。HVPD〔high-volumePD〕：与HD相比，透析液流速适宜，防止体内合成代谢紊乱。CFPD〔continuousflowPD〕：对毒素的去除效率是常规PD的3-5倍，对水分的超滤是常规PD的9倍，但技术复杂，且本钱高。Pediatrnephrol,2021(32):1145-1156.腹膜透析去除尿素的机制Pediatrnephrol,2021(32):1145-1156.APDvs.CAPD一项282名PD患者的回忆性研究显示，APD比CAPD有更高的技术存活率、更低的死亡率、更低的腹膜炎发生率〔，P<0.001〕。P=0.005P=0.039图2.患者存活率的生存曲线图1.技术存活率的生存曲线Peritonealdialysisinternational,2021(3):301-307.CRRTCRRT是AKI治疗中的有效方法，目前其使用率呈逐渐上升。优点：血流动力学较IHD稳定；改善各器官功能；促进肾脏功能的恢复；有效去除毒素，提高免疫功能；有效维持液体平衡；减少血管活性药物的使用。CRRT一项关于153名心脏手术后出现ARF的患者研究显示，CRRT治疗后患者病情较前明显改善，MODS评分、APACHEII评清楚显下降。分组MODS评分APACHEII评分ABABCRRT前6.7±2.3∆13.1±3.716.9±4.8∆26.7±9.9CRRT24h后3.9±1.7*12.8±4.19.8±3.1*25.0±10.8注：MODS，多器官功能障碍；APACHE，急性生理和慢性健康评估；A组，存活患者；B组，死亡患者；∆，A组与B组的比较，P<0.05；*，同组患者CRRT前后比较，P<0.05。Oncotarget,2021(6):10628-10636.CRRT缺点：操作技术难度高；本钱花费大。因此，在经济落后地区，CRRT的使用受到限制。成人PD与HD的比照一项407名AKI患者的随机对照研究中，EHD的患者有283人，HVPD的124人，研究比照EHD与HVPD在毒素去除、容量控制、肾脏存活率的差异。IntUrolNephrol,2021(45):869-878.两组患者在BUN、Cr、KT/V的比照结论：EHD〔每次6-8小时，每周6次〕在BUN、Cr的去除较HVPD〔持续24小时透析〕快，EHD组患者的KT/V更高。IntUrolNephrol,2021(45):869-878.两组患者在治疗效果的比照IntUrolNephrol,2021(45):869-878.EHD（n=82）HVPD（n=61）P值死亡率（%）63.463.90.94肾功能恢复（%）26.929.60.11AKI缓解时间（天）11（5.7-20）9（5.7-19）0.58需长期透析（%）9.76.50.23透析相关感染（%）19.516.30.21EHD,dailyextendedhemodialysis;HVPD,highvolumeperitonealdialysis.成人PD与HD的生存曲线分析结论：EHD与HVPD治疗50天后，两组患者的存活率没有明显差异。IntUrolNephrol,2021(45):869-878.儿童PD与HD比照一项针对136名患有AKI的儿童〔1个月~16岁〕的回忆性研究，比照PD与HD在肾脏恢复情况、存活率、并发症等方面的差异。结果显示，给予PD(24h)治疗的患者与HD〔每天3h〕患者在透析相关并发症、肾脏恢复率、1个月及3个月eGFR水平方面没有显著差异。PediatrNephrol,2021(31):1681-1689.儿童PD与HD的生存曲线分析

结论：急性肾损伤的儿童中，PD与HD治疗在30天患者的存活率方面有明显差异，PD的存活率较HD高。p=0.019PediatrNephrol,2021(3