医院二甲达标评审自查自评表

二甲达标评审自查自评表（康复科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注4.11.1.1按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设谿康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。【C】按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科。制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。开展临床早期康复介入服务。康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。1、 是否符合要求2、 提供康复指南/规范。3、 检查病历，要求首次病程录包括病人的初步诊断、功能评估以及康复诊疗计划；4、 检查病历，能体现疾病早期康复服务；5、 检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。【B】符合“C”，并科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。1、 提供科室对康复计划落实情况的自查、评价，改进记录；2、 提供主管部门检查、反馈，对存在的问题督促整改的记录。【A】符合"B”，并满足临床患者康复的需要。检查病历并询问病人，了解患者康复效果。4.11.1.2住院患者康复治疗。【C】有住院患者康复治疗的相关规定。住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。康复治疗计划由康复专业人员实施。1、 提供相关规定；2、 通过检查病历，了解康复医师在住院患者康复治疗中的作用；3、 检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。【B】符合“C”，并选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。1、 检查相关的工作记录，了解康复医师和治疗师深入临床科室，与科室协作，为需康复治疗的患者提供早期、专业的康复医疗服务；2、 提供主管部门检查、反馈，对存在问题督促整改的记录。【A】符合“B”，并满足住院患者的康复需要。康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。现场查看评审项目评审要点评审方法评审结果备注

4.11.2.1康复治疗训练人员具备相应的资质。【C】有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。1、 现场考察康复科的设施与设备配备情况；2、 提供治疗师、护理人员和其他技术人员的执业资质证明【B】符合“C”，并对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。提供相关的指导记录；提供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改的记录。提供主管部门进行检查、反馈，对存在问题督促整改的记录。【A】符合“B”，并康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。检查病历并现场询问病人，了解康复训练质量。4.11.2.2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处铭预案。【C】有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。有康复意外紧急处置预案与流程。对相关人员有上述内容培训与考核。相关人员均熟知上述内容，并能遵循。1、 提供医疗文书书写要求和质控标准等文字材料；2、 提供康复意外紧急处置预案与流程；3、 提供上述内容培训与考核记录；4、 现场考核相关人员对上述内容的知晓率。【B】符合“C”，并科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。1、 提供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改的记录。2、 提供主管部门进行检查、反馈，对存在问题督促整改的记录。【A】符合“B”，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。比较评审期内的医疗文书书写质量有逐年提高。评审项目评审要点评审方法评审结果备注

4.11.2.3对康复治疗训练过程有记载。【C】有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。1、 提供康复训练过程的记录规范、诊断标准与流程；2、 提供综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程；3、 检查病历，检查上述诊疗标准与规范的落实情况，康复治疗情况在病历中记载情况。4、 5、现场考查相关人员对上述规范和流程的知晓率。【B】符合“C”，并科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。1、 提供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改的记录。2、 提供主管部门进行检查、反馈，对存在问题督促整改的记录。【A】符合“B”，并1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。 2.康复治疗训练质量持续改进有成效。1、 检查康复科病历记录情况；2、 比较评审期内的康复训练治疗质量有逐年提高。4.11.3.1患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。【C】康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁己笙。有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。1、 检查医患沟通等相关记录，了解康复医师、治疗师向患者及其家属说明康复治疗计划/方案的内容、预期康复目标、工作流程等；2、 现场询问患者及家属是否了解康复治疗计划/方案、预期目标以及参与康复治疗等情况。3、 现场询问相关工作人员对康复治疗计划并落实措施的知晓率。【B】符合“C”，并科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。1、 提供科室对康复计划落实情况的自查、评价，改进记录；2、 提供主管部门检查、反馈，对存在问题督促整改的记录。【A】符合“B”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。检查评审期内的归档病历20份。评审项目评审要点评审方法评审结果备注

4.11.4.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。【C】有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1） 每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2） 通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3） 其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4） 有无效中止康复训练的程序。相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。1、 提供康复治疗与训练效果评定标准与程序，内容符合上述要求；2、 现场询问相关人员对效果评定的标准与程序的知晓率。3、 检查病历，考核上述制度和程序的落实情况。【B】符合“C”，并科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。1、 提供科室对落实情况进行自查、评价、分析、反馈、整改的记录。2、 提供主管部门进行检查、反馈，对存在问题督促整改的记录。【A】符合“B”，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。比较评审期内的康复训练效果评价，质量有逐年提高。4.11.4.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。【C】有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。有康复医学科诊疗活动评价指标。有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。1、 提供患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价制度。2、 提供加强住院患者医疗安全管理的制度和措施；3、 提供康复医学科诊疗活动评价指标；4、 提供有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。【B】符合“C”，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价