心绞痛治疗新进展2课件

冠心病心绞痛治疗新进展

是冠状动脉供血缺乏，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛中间综合征梗死后心绞痛

心绞痛AnginaPectoris心绞痛的危害对生活质量的影响频繁心绞痛，运动耐量↓→活动受限，丧失劳力威胁生命：可进展为心血管事件→致死致残→预期寿命↓社会负担：占医疗费用相当大比重，

绝大多数用于住院及再灌注治疗Heart.2006May;92(5):619–624

病因主要原因：冠状动脉粥样硬化和血栓形成其次是冠脉痉挛心脏X综合症非冠心病因素：主动脉瓣狭窄或关闭不全原发性肥厚型心肌病先天性冠状动脉畸形风湿性冠状动脉炎等

多发性大动脉炎梅毒性主动脉炎心绞痛的鉴别诊断心源性胸痛急性心梗非冠心病引起心绞痛主动脉狭窄主动脉关闭不全肥厚型心肌病先天性冠状动脉畸形风湿性冠状动脉炎等多发性大动脉炎梅毒性主动脉炎心脏X综合症非心绞痛的胸痛肺源性胸痛神经肌肉疾病肋骨源性疼痛消化道疾病心脏神经官能症动脉粥样硬化:

系统病变、全程炎症、慢性进展、急性突变CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损

病人“稳定〞和“不稳定〞会在瞬间改变

血栓胆固醇斑块冠状动脉健康心肌死亡心肌心脏事件动脉斑块破裂点血栓斑块出血伴破裂心绞痛发生机理

冠脉血供冠脉灌流量主动脉舒张压心室舒张间期冠脉大支的血流阻抗冠脉小支的血流阻抗冠脉血氧含量心肌氧耗二重乘积：心率×收缩压心肌收缩强度 (收缩压增高时↑)心肌张力(劳累、冲动、左心衰时↑)心率供氧耗氧劳力型心绞痛分级〔CCS〕分级特点Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登2楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走或登1楼时轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，或休息时有心绞痛发作治疗原那么与方法终止发作：休息、吸氧、硝酸酯制剂预防发作：抗心肌缺血减少心肌氧耗改善冠脉供血改善心肌代谢抗动脉粥样硬化抗凝血抗血脂紊乱抗炎症控制其它危险因素介入治疗ACS患者应尽早直接PCI稳定心绞痛病人应酌情进行PCI分叉复杂病变简单化介入治疗左主干病变是介入治疗的适用证外科冠状动脉搭桥手术适应症左主干病变冠状动脉多支病变稳定心绞痛无法介入治疗梗死后心绞痛、室壁瘤稳定性心绞痛治疗的主要目的ACC/AHA指南ESC/中国指南首要目的是预防心肌梗死和死亡（延长寿命）其次减少心绞痛的症状和缺血的发生，改善生活质量

预防心肌梗死和死亡，改善预后减少或消除症状Circulation.2007;116:2762EurHeartJ,2006;27:1341改善生活质量减轻病症，减少心绞痛发作B,CCB,NT改善生存预后预防心肌梗死和死亡A,B,Cl,CNicorandil

TrimetazidineRanolazine内容提要心绞痛诊断要点心绞痛治疗原那么与方法心绞痛药物治疗新进展总结抗心绞痛药物的临床使用缓解心肌缺血症状改善预后劳力型心绞痛静息型心绞痛预防CHD死亡和非致死性MI降低死亡率阿司匹林○他汀类○ACEI,ARB○β受体阻滞剂○○硝酸酯类○○钙离子拮抗剂○○尼可地尔○○○β受体阻滞剂改善心肌缺血的机制*冠脉窃血：缺血区血流通过侧枝循环倒流至非缺血区EurHeartJ.2006;27(11):1341-81

心脏β1受体心脏β1受体β受体阻滞剂的选择应用稳定性心绞痛治疗指南推荐：β１受体高度选择性无内在拟交感活性脂溶性EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381比索洛尔：

1选择性最高的

受体阻滞剂19duringexercise5mgBisoprolol10mgBisoprololatrest00.5ST(mV)0.40.30.20.104h8h24hn=10±SEMx比索洛尔-有效改善稳定性心绞痛患者的心肌缺血随机、双盲，交叉试验PragerGetal.DMW1984;109:1914–19172030,00025,00020,00015,0000–0.1–0.2–0.3n=12(mV)PlaceboPlaceboBisoprolol

5mgBisoprolol

10mg(beats/minxmmHg)01224

hRPP

STBisoprolol5mgBisoprolol10mg±SEMx比索洛尔-有效降低运动时的心肌耗氧量蹬车运动试验DorowPquotedbyWagnerG.JCardiovascPharmacol1986;8(Suppl.11):160–16621vonArnimThetal.JACC1995;1:231–230TIBBS研究简介

TotalIschaemicBurdenBisoprololStudy研究目的：评价对于稳定性心绞痛病人，比索洛尔或缓释硝苯地平对心绞痛发作和24h缺血昼夜节律的影响试验设计：随机双盲平行对照研究，采用48小时Holter监测研究对象：330名稳定性心绞痛患者，运动试验阳性，至少两次一过性心肌缺血比索洛尔10mgOD4周，20mgOD4周硝苯地平缓释片20mgbid4周，40mgbid4周TIBBS研究结果：比索洛尔有效改善心肌缺血

TIBBS研究说明比索洛尔有效降低心脏事件比索洛尔降低稳定性心绞痛患者心脏事件〔死亡、心梗、不稳定心绞痛入院〕发生率11%VonArnimTh,etal.JACC,1996;28:20-24比索洛尔10mgqd小结β受体阻滞剂是心绞痛治疗的基石β1受体阻滞是发挥治疗作用的关键,比索洛尔是目前选择性最高的β1受体阻滞剂比索洛尔即可有效减少心肌缺血，又可显著减少心血管事件，特别是死亡事件抗心绞痛药物的临床使用缓解心肌缺血症状改善预后劳力型心绞痛静息型心绞痛预防CHD死亡和非致死性MI降低死亡率阿司匹林○他汀类○ACEI,ARB○β受体阻滞剂○○硝酸酯类○○钙离子拮抗剂○○尼可地尔○○○尼可地尔--首个上市的钾离子通道开放剂AmJCardiol.1989;63:18-24烟酰胺结构合并硝酸基激活鸟苷酸环化酶，促使钙离子外流,舒张体静脉和冠脉，降低心脏前负荷，防治脉状动脉痉挛细胞膜超极化，抑制电位依赖钙离子内流，舒张小冠脉和阻力血管，增加冠脉血流，降低心脏后负荷血管平滑肌类硝酸酯作用NO尼可地尔Ca2+Ca2+敏感性↓KATP通道开放作用K+超极化cGMP产生↑Ca2+[Ca2+]i降低血管舒张尼可地尔的抗心绞痛作用机制激活Ca2+泵，钙离子外流降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性Ca2+通道关闭，Ca2+内流↓微循环结构示意图治疗各种类型心绞痛

劳力型心绞痛不稳定性心绞痛、卧位心绞痛、变异型心绞痛、和心肌梗死后心绞痛等治疗8349例心绞痛患者疗，总有效率71.8%在控制心绞痛病症上，尼可地尔优于单硝酸异山梨酯〔P<0.05〕研究对象:中国临床试验232例稳定性心绞痛患者研究设计：

随机，双盲，多中心，阳性对照方法:尼可地尔

5mg,tid单异山梨醇酯(ISMN)20mg,bid

尼可地尔显著减少心绞痛发作，且效果优于单硝酸异山梨醇酯与硝酸酯类药物相比6848CircJ2007;71:826-833尼可地尔显著减少变异性心绞痛发作次数研究对象：32例变异性心绞痛患者发作时ST段抬高>0.1mV研究设计：

单盲，动态心电图监测研究方法:尼可地尔 5mg,qidKishidaetal,ClinPharmacolTher(1987)012345抚慰剂尼可地尔抚慰剂/天发作次数P<0.001*P<0.05**与基线相比尼可地尔在不稳定性心绞痛患者中的疗效研究目的评价尼可地尔抗UAP患者心肌缺血和心律失常作用研究设计多中心、随机、双盲、平行组、抚慰剂对照研究188例不稳定性心绞痛患者，包括用于心律不齐和短暂性心肌缺血分析的队列在标准药物治疗的根底上，口服尼可地尔20mg，一天两次或匹配的抚慰剂至少48小时48小时Holter心电图监测来评估短暂心肌缺血和心律失常研究终点无病症或疼痛的短暂心肌缺血的发作例数心律失常(室性心动过速和室上性心动过速)的发作例数PatelDJetal.EurHeartJ,1999;20:51短暂性心肌缺血有病症无病症尼可地尔n=89抚慰剂n=99p=0.0028020406080发作次数尼可地尔有效减少短暂性心肌缺血发作PatelDJetal.EurHeartJ,1999;20:5173次37次室性心动过速室上性心动过速p<0.001p=0.0017Pateletal,1999尼可地尔（n=89）安慰剂（n=99）0714212835发作次数尼可地尔有效减少室性和室上性心动过速PatelDJetal.EurHeartJ,1999;20:51331415研究目的：研究尼可地尔与现有治疗合用对劳力型心绞痛患者长期预后的影响试验设计：双盲、随机、尼可地尔与抚慰剂对照研究对象：高危稳定性劳力型心绞痛患者5,126例研究方法：尼可地尔(20-40mg/d)或抚慰剂，所有患者均接受标准抗心绞痛治疗，治疗1-3年〔平均随访1.6年〕研究终点：冠心病死亡、非致死性心肌梗死、由于心源性胸痛导致的意外住院尼可地尔对心血管事件的影响(IONA)Lancet2002;359:1269-75尼可地尔主要终点事件显著下降

冠心病死亡，非致死性MI，或因心源性胸痛的非方案入院IONA研究组.Lancet2002;359:1269风险下降17%p=0.0140.50无事件比例%随访年数1.00.90.80.70.60.51.52.02.53.0标准治疗+尼可地尔标准治疗+安慰剂1.0冠心病死亡,非致死性心梗,不稳定性心绞痛尼可地尔显著减少急性冠脉综合征发生风险

随访时间〔年〕100%90%80%70%风险下降21%，P=0.028无事件比例0.51.01.52.02.53.0标准治疗+尼可地尔标准治疗+安慰剂所有心血管事件尼可地尔显著减少所有心血管事件发生风险所有心血管事件：心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，因短暂性缺血发作住院，因心源性胸痛方案外住院IONA研究组.Lancet2002;359:1269风险下降14%P=0.027100%90%80%70%60%无事件比例随访年数0.51.01.52.02.53.0标准治疗+尼可地尔标准治疗+安慰剂

日本冠心病(JCAD)研究研究目的.JCAD研究是一项多中心(217中心),协作性，前瞻性，观察性，在大样本量冠心病患者中进行的临床试验。调查日本的冠心病危险因素，药物治疗现状以及治疗结果的比较研究对象和方法JCAD研究连续入组缺血性心脏病病人，要求冠脉造影检查时至少一支主冠脉75%以上狭窄喜格迈组2,558名，抚慰剂组2,558名研究剂量:尼可地尔5mgtid，对照组为抚慰剂随访时间：平均随访时间为2.7年JCAD研究组.CircJ2021;74:503–509尼可地尔显著减少全因死亡107.5患者百分比〔%〕00.51.522.53随访年数0152.5对照组（n=2,558）喜格迈®（n=2,558）35%全因死亡p=0.0007JCAD研究组.CircJ2021;74:503–509尼可地尔显著减少心脏死亡喜格迈®显著减少急性致死性心肌梗死的发生JCAD研究组.CircJ2021;74:503–509尼可地尔显著减少充血性心力衰竭10