肠内营养与肿瘤营养课件

肠内营养支持的临床进展

----Wherearewenow?南京军区总医院普通外科研究所

营养是生物生长、修复、功能之源

蛋白质与生命的所有形式有关

机体的每一个细胞都含有蛋白质的成份并且不断地被消耗与更新

临床营养支持的必要性

40~50%的住院病人有营养不良

老年病人50%

呼吸道疾病45%

炎性肠病50%

恶性肿瘤85%

危重病人40%-100%营养不良的原因食欲减退消化功能受损或吸收不良额外丧失---创面、胸膜炎、腹膜炎…合成代谢下降，蛋白质合成减少分解代谢增加持续高分解代谢肌肉群 内脏蛋白 器官功能 免疫反应

感染多器官功能障碍〔MODS〕

医生与护士缺少有关营养学知识的教育己经成为病人营养治疗的主要障碍之一

S.P.ALLISON

(ESPEN主席2002)营养支持是病人治疗中不可缺少的局部临床营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持氮平衡保持瘦肉体促进病人康复肠外营养1968年代以前，肠外营养不能满足临床病人 的营养需要1968年Dudrick,Wilmore 倡导了“IntravenousHyperalimentation〞1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期—并发症1990s肠外营养进入合理使用TPN实施的难点感染并发症：导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷肠内营养自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时， 无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与 喂养方法1970年 临床应用 太空膳食(spacediet) 化学确定膳食(chemicallydefineddiet) 要素膳食(elementaldiet)1980s 肠功能的再认识1990s 肠内营养进入开展期1980s对肠功能有重新认识Alexender烧伤病人的肠源性感染Wilmore 肠是应激反响的一个中心器官肠细菌易位Bacterialtranslocation肠内营养的优点营养因子〔trophicfactors〕经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位对物质的吸收有一定的选择性

应用全肠外营养的准那么：TPN作为常规治疗的一局部TPN对治疗有益应用TPN的价值不大TPN不宜应用ASPEN(1986)成年与儿童病人应用肠內肠外营养的准那么营养不良的诊断与治疗肠内．肠外营养的应用准那么各种疾病应用营养支持的准那么ASPEN〔1993〕1971-2002年

营养支持病人38375例

5/d-80/d;180/y-2000/y

肠外营养:肠内营养

9:1

——4:6

肠道——正常的生理性途径肠外——人为的治疗性途径全营养概念

ConceptofTotalNutrition肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成营养喂养途径肠道可用时——全部或局部 鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下20+Cm 灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，肠蠕动促进药物 肠道功能未恢复时——应用肠外营养导管感染率高肠屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(mucosalbarrier)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)注重组织特异性营养因子作用半必需氨基酸—含量较多维持氨平衡免疫与肠上皮细胞的主要营养精氨酸、谷胱甘肽的前体精氨酸(Arginine)半必需氨基酸维持氮平衡促进创伤愈合— 羟脯氨酸改善免疫功能— T细胞 巨噬细胞 自然杀伤细胞n-3脂肪酸(ALAEPADHA)降低细胞因子(IL1IL6TNF

)的产生

——抗炎作用减低创伤感染降低PGE2的产生核苷酸(Nucleotides)核苷酸缺乏导致免疫抑制供给核苷酸能恢复T淋巴细胞功能免疫机制尚不清楚营养支持选择原那么PN与EN两者之间应优先选择ENPV-PN与CV-PN之间选择PV-PNEN缺乏时，可用PN加强营养需要高或期望短期改善营养时用PN需较长时间营养支持时应设法用EN建立肠内营养途径的五种方法1.鼻胃肠管3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制中心法那么肠内营养发挥作用的最低剂量如果有20%经肠营养即可到达口服饮食的作用重危病人肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用Ifthegutfunction,usethegut!如果肠道有点作用就要利用它腹腔间室综合征〔AbdominalCompartmentSyndromeACS)腹水肠胀气腹内压

--腹腔间室综合征ACS

(Abdcompartmentsyndrome)

I级腹内压10~15cmH2O Ⅱ级 15~25 Ⅲ级 25~35 Ⅳ级 >35

Kron诊断标准1、腹内压>25mmHg〔或>30cmH2O〕2、有以下一项或多项少尿肺动脉压增高缺氧心输出量减少低血压酸中毒3、腹部减压能改善临床病症ACS的治疗液体复苏扩容对器官功能维护十分重要。利尿药对IAH/ACS有害无益。一般情况下，肺动脉楔压、中心静脉压升高，心输出量下降，提示液体过多，应予利尿。但在IAH/ACS情况下那么相反，要求给予液体输入，而不是利尿Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果肠道有功能，就应使用肠道!如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了!新世纪趋势展望临床营养支持将随科学的开展而进步营养支持不单是提供营养而将更进一步成为临床治疗的措施多不饱和脂肪酸〔n-3〕的作用将有更多的研究营养基因组学〔nutrigenomics〕、营养蛋白质组学〔nutriproteomics〕的研究已经开始谢谢!`南京军区南京总医院全军普通外科研究所肿瘤病人的营养支持目前肿瘤治疗的现状死亡原因的第二位1/3的人将患肿瘤1/7的人将死于肿瘤疗效仍不满意营养摄入不足“由于新药的不断涌现和集落刺激因子、淋巴因子、成分输血……支持治疗的开展，使临床医生可以将以往的‘常规剂量’提高数倍，从而使治愈率有相当幅度的提高，对以往指定的最适剂量也应重新评价。更重要的是临床医生正在将实验研究的重大成果迅速地用于临床，在常见肿瘤甚至罕见肿瘤的治疗上也积累了丰富的经验。当前无疑是一个十分冲动人心的时代，作为一个临床肿瘤学家，我们将有可能看到很多肿瘤从不能治疗到能够治愈的全过程。〞1993年S.Carter癌症病人营养不良发生率50-80%的癌症病人存在营养不良45%的癌症病人的体重下降超过10%营养不良是22%癌症病人直接死亡原因恶病质定义

以体重下降、虚弱和厌食为特征的临床/代谢综合征。包括身体各组织器官消耗与萎缩，水电解质代谢紊乱，生理功能进行性减退。临床表现：苍白消瘦皮肤松弛、肌肉严重萎缩皮下脂肪显著减少〔有时水肿可能掩盖这一体征〕恶病质最常见于上消化道肿瘤，胰腺癌与肺癌也常并发严重恶病质癌性恶液质的危害性

营养不良实体瘤死亡原因50％为感染

感染发生率↑

免疫抑制恶性肿瘤病人营养支持治疗的重要性

肿瘤预防肿瘤治疗营养肿瘤学Nutritionaloncology肿瘤病人营养支持的目的

改善营养提高免疫力保护肠屏障1993年ASPEN癌症病人营养支持原那么一、癌症病人假设有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因素预期病人饮食缺乏超过一周者，应给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行抗癌治疗依据专家组的经验，经协商得出的共识

肿瘤病人营养支持研究的现状

营养支持仍未成为肿瘤病人治疗的常规方法原因是多方面的肿瘤的发病机理仍未说明恶液质的发病机理仍未说明标准营养支持的效果欠隹肿瘤病人的营养支持效果不佳

在科研中存在的几个问题１、观察指标和营养支持的目的不明确

生存率死亡率

生活质量并发症住院日住院费用肠内营养肠外营养在肿瘤病人中的应用和推广２、营养支持的途径不合理主要集中于肠外营养而肿瘤病人是ＰＮ并发症的高危人群３、营养支持对肿瘤生长的影响动物实验结果不能直接引用到临床

动物肿瘤常较大(占体重20%以上)

人的肿瘤很少超过１－２％的体重动物肿瘤在几周内导致机体的死亡临床不会出现

动物使用１周的ＴＰＮ相当于在肿瘤病人中使用几月或几年争论：营养支持对晚期癌症病人是否有效？

晚期病人是指已无法接受积极治疗的病人这一问题无法用随机对照研究来解决，对摄入缺乏的饥饿及存在慢性梗阻的癌症病人，营养支持意味着根本的生命，将这些病人随机分组显然不符合伦理道德的要求。肿瘤终末期病人尚能存活一段时间，不同于已无需营养支持的濒死病人。是否给予营养支持，往往最终取决于公共医疗保险机构的经济情况，以及每个医生的个人倾向。假设良好的营养状况能够为肿瘤治疗带来益处，或者营养不良已成为衰竭、生活质量下降、生存期缩短的主要原因，那么必须尽可能改善或维持病人的营养状况。2000年