公立医院全面预算管理实践浅析

公立医院全面预算管理实践浅析摘要：文章以三级甲等口腔专科医院（H医院）实施全面预算管理为案例，分析开展全面预算管理的背景和实施全面预算管理存在的问题，通过采取针对性的解决路径和实操方法，在构建全面预算管理体系、精细化预算编制、动态分析预算执行和过程式预算绩效考核等方面都取得一定的实效。同时，进一步探讨了实现科学化、规范化、精细化、信息化全面预算管理的努力方向，为公立医院推动全面预算管理提供实践经验。关键词：口腔医院；全面预算管理；实践一、公立医院开展全面预算管理的背景（一）国家法律法规的刚性要求2015年财政部、国家卫生计生委、国家中医药局联合发布《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，明确了预算管理范围，强调公立医院的所有收支应当全部纳入部门预算统一管理，要求公立医院应在2016年底前建立并实行全面预算管理制度。在2020年国务院发布第729号令《中华人民共和国预算法实施条例》和国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《公立医院全面预算管理制度实施办法》，结合现阶段的管理制度、改革政策内容对公立医院全面预算管理提出了更高的要求。（二）适应外部环境的必然选择一是随着医药卫生体制改革的持续深入，特别是取消药品加成、实行分级诊疗、调整收费项目和转变医保支付方式等政策的实施，导致公立医院收入受到一定程度挤压、经济负担大大增加；二是民营医疗市场的快速发展，服务、广告宣传和人力保障到位，导致公立医院竞争压力增大、人才队伍不断流失；三是人民群众对医疗服务提出更高要求，原本的运营模式无法满足现实需要。基于以上几点，公立医院应时刻本着“过紧日子”理念，通过全面预算管理增加竞争优势，在有限资源条件下优化资源配置、降低运营成本、提高医院服务质量。（三）实现高质量发展的内源动力2020年国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，将全面预算管理作为公立医院运营管理的核心之一，可见全面预算管理处在医院运营管理和经济管理的中心位置，它将医院战略目标、资源配置、成本控制、绩效管理、内部控制等方面有效融合，是驱动医改、实现战略发展、提升运营管理能力、控制系统风险的必要条件。全面预算管理水平的高低决定了企业财务管理和运营管理水平的高公立医院全面预算管理实践与探索低，决定了企业“业财融合”落地与否，高水平的全面预算管理将为公立医院高质量发展、可持续发展提供源源不断的前进动力。二、案例医院简介（一）H医院基本情况案例医院（以下简称“H医院”）是所在省份唯一的三级甲等口腔专科医院，设置临床科室13个、医技科室4个、住院病区3个、综合分门诊部2个，于2016年启动全面预算管理工作。与综合性公立医院相比，口腔专科医院具有明显的特征。在资源配置方面，口腔专科医院对大型仪器设备的需求较少、药品需求量低，而卫生材料耗费多、使用种类精细；在对患者治疗操作方面，牙椅就是手术台，在门诊做手术所需团队规模小，常规口腔治疗需求对医生专业水平要求不高；在医疗收入结构方面，门诊收入占比高，医疗服务收入占比也高，呈“双高”特点；在成本控制方面，人力成本占总成本比重高。与民营口腔医疗诊所相比，公立口腔专科医院难以实现小型化、网点化的经营模式，更无法在城市的商圈或社区内等多地设址，直接导致椅位数量与老百姓口腔健康需求不匹配，业务量增长受限。（二）实施全面预算管理前存在的问题1.对全面预算的理解不够透彻预算管理制度和组织体系的建立与完善是实施全面预算管理的基本保障。业务科室对“预算”的理解停留在财务内部工作，参与性不高；预算编制存在缺项漏项且习惯“基数+增长”的预算编制方式；对预算可调整的范围、审批流程和权限不了解。2.预算信息化起步晚预算信息系统的构建是顺利推行全面预算各项工作的重要载体，为预算执行、控制、分析提供数据支撑。H医院在2019年借助新《政府会计制度》实施之机全面启动医院综合运营管理信息系统（以下简称“HRP系统”）建设，目前已完成第一期建设，完成标准化系统设置，具体包括会计核算模块、资产管理模块、预算管理模块、物流管理模块、科研管理模块、合同管理模块等。后续第二期需要进一步投入和提升才能实现各模块之间互联互通，才能适应移动化和智能化时代的要求。3.预算绩效考核机制不够健全加强绩效考核是改进全面预算管理的有效途径，全面预算管理是推进绩效考核的基础，两者之间相辅相成，共同推进管理目标的实现。在预算的执行结果、预算目标实现和业务工作效率等方面尚未建立适合口腔专科医院特点的考核指标和考核办法。缺乏预算绩效考核机制，预算执行结果未能作为医院内部控制的重要内容，预算执行结果也无法影响资源配置和收入分配，难以充分调动医院各层级人员落实全面预算工作的积极性与主动性。三、H医院全面预算管理的实践和效果（一）全面预算管理的实践1.构建全面预算管理体系。出台《预算项目库管理》和《预算管理办法》两项制度，建立四级全面预算管理组织体系，分别由预算管理委员会负责决策，预算管理办公室负责预算汇总、审核、平衡，预算归口管理部门和预算科室负责预算编制。由医院主要负责人担任预算管理委员会主任，总会计师担任副主任，其他院领导及相关职能部门负责人担任委员。以业务科室对应预算科室、职能部门对应预算归口管理部门的方式保持医院内部组织架构与全面预算管理组织体系相互对应。预算的编制、调整逐级上报，预算批复逐级审批，确保预算责任落实到所有部门、所有科室。2.精细化预算编制。预算编制逐步深化，预算执行逐步强化。一是优化预算管理信息系统，以预算编制科室熟悉的项目名称和参数作为预算编制的基础字典，在科室填报、审批完毕后由财务人员进行划分，并做好与部门预算的衔接；二是简化预算申报流程，使用OA移动办公软件进行预算申报、审核；三是预算编制与绩效考核指标挂钩，根据国家三级公立医院绩效考核相关指标导向，梳理出适合H医院现阶段发展情况的指标（各类别指标明细表见表1），各业务科室根据发展规划和合理预期自行设定指标。改变传统的“基数+增长”预算编制模式，采用零基预算编制方式，强化“零基”理念，打破预算编制结构不合理和长期固化的格局。3.动态分析预算执行。执行预算时，在经费使用申请表单中加入“经费项目名称”“经费项目编码”“经费来源”“可用经费”作为预算控件，设置审批节点，确保“先预算后使用”“先审批后支出”的刚性约束得以落实。为及时有效监督预算执行情况、发挥预算的预警作用，预算执行分析成为关键。新《政府会计制度》“双报告”“双基础”的会计核算和报告模式赋予了全面预算更多维度，既能满足内部管理需求，也能满足预算执行考核要求，进而全面、清晰地反映行政事业单位的财务信息和预算执行信息。在HRP系统预算模块功能升级前，预算执行情况可以通过平行记账的方式，在预算会计中反映。通过在预算会计“资金结存”科目增加项目和部门两个辅助核算项，年初以“一借一贷”的方式将预算支出项目资金分别下达至各部门各项目，在实际收支时，财务会计按照经济分类科目和业务执行部门核算成本，预算会计按照预算项目、预算执行责任部门确认支出或收入，其中“资金结存”科目按照预算项目和责任部门核销或增加预算指标。在会计制单时增加预算会计“资金结存”科目中选择辅助核算项的操作，可以实现专款专用，各个期间各个项目的执行进度可以直接查询“核算项辅助余额表”，可开展不同层级预算责任科室的执行情况分析，为全面预算的绩效考核工作打好基础。待HRP系统预算模块功能升级实现预算与会计核算、物资管理模块等其他模块互联互通后，可以通过预算模块下达预算，通过系统管理预算指标。4.过程式预算绩效考核。为加强预算绩效管理，对纳入项目库管理的项目，必须经过申报、论证的程序才能安排预算经费。对运转类项目如专用设备购置、信息系统构建项目、基本建设项目等重大项目开展前需进行可行性论证，以项目的立项、投入、实施和目标设置等全生命周期的可行性为重点进行论证。将绩效目标设置作为预算安排的前置条件，由预算归口管理部门根据工作计划设定绩效目标，除产出、成本和经济效益分析外，更关注项目所实现的社会效益、生态效益、可持续影响和服务对象满意度，尽可能以量化的数据落实每项考核指标。财政资金项目按照上级部门的要求编制绩效目标、开展绩效自评工作；自有资金项目，按照前期设置的绩效目标进行考核。同时持续监测国家三级公立医院绩效考核指标，并与以往年度同期数据进行比较，一旦发现偏离目标及时分析原因、上报预算管理委员会讨论。重点在于对实施期超过一年的重大项目实行全周期跟踪问效，建立动态评价调整机制。（二）全面预算管理的效果1.预算管理制度更加健全。通过修订制度、明确组织机构、落实岗位职责，各级预算责任科室能研究、细化预算编制，主动参与全面预算工作。严格按照预算执行，无预算不支出，不随意调整预算。2.预算科学性和编制效率得到提高。全面预算管理是落实医院发展战略的重要工具。为了使各预算责任科室理解并合理编制预算，在编制预算前，各部门各科室要根据医院发展规划做好年度工作计划，预算要以医院发展战略和年度工作计划为起点，考虑目标和环境的变化，一切从实际需要出发，以零为基点编制预算，挤压不合理的“水分”，使预算编制更加科学、更加接地气。同时，推行线上预算申报方式，减少培训、沟通时间成本，更快地收集汇总各项预算编制数据，留出更多时间开展预算项目的前期准备和评审工作。3．预算控制能力得到保障。平行记账的账务处理方式使得预算执行情况的统计效率在2021年度显著提升。面对新冠肺炎疫情带来的冲击能及时调整预算，通过压减一般性和非急需、非刚性支出，严控“三公经费”和会议费、培训费支出，保障刚性支出和职工福利支出。相比往年，预算支出执行率大幅提高，职工对预算的满意度也得到提高，同时实现节俭办医、提质增效的目标。4．初步建立绩效目标指标体系。通过绩效考核指标的分解和落实，实现人员支出占业务支出的比重和医疗服务收入占医疗收入的比重有所提升、门诊次均费用增幅和门诊次均药品费用增幅得到控制、住院次均费用增幅和住院次均药品费用增幅有所下降，进而实现患者人均负担的医、药费用控制在合理范围内，促进医院整体医疗收入结构逐渐优化、趋于合理，人力资源提供服务的效率更高。四、建议全面预算工作是常规性工作，也是每年的重点工作，经过近几年全面预算管理的实践，H医院取得了一定成效，但想要实现科学化、规范化、精细化、信息化的全面预算管理，未来还需从以下几个方面继续努力：（一）重视营造全面预算文化单位管理者若对全面预算管理的认识存在局限性与片面性，将难以发挥预算管理在运营管理中的核心作用。领导层积极参与全面预算管理的工作、关心预算执行情况，才能强化各级预算责任单元落实的职责，才能实现“全员性”的目标。预算文化的培育需要时间，预算系统的搭建需要经验，预算绩效的考核需要结合实际、综合考虑、不断验证。由于全面预算工作所处阶段、管理模式与组织体系不同，公立医院应立足自身，着眼于现阶段存在的不足，不断改进与完善，循序渐进推进全面预算工作的落实。（二）发挥预算的绩效评价作用实施绩效评价需要设置合理的评价指标体系，一级指标可按照投入指标、过程指标、产出指标和效益指标四个类型来设置，各级指标要针对预算管理工作的质量和效率、预算执行情况和执行效率、预算资金使用效益和效果、预算绩效目标的落实情况等来设计权重和分值，形成项目预算绩效评价表。根据评价表的得分情况，与预算责任部门、责任人绩效相挂钩，以绩效评价为抓手引导医院业务活动的开展，保障战略的实施。加强预算分析、绩效考核与评价运用，才能调动各个环节的积极