骨科评估的原则与观念课件

我们必须通过恰当及全面系统的査体才能对一个患者的骨骼肌肉系统做完整评估。最常用的评估记录方法是以问题为导向的医学记录方法，又称为SOAP笔记。SOAP包括四个局部：主观资料〔subjective〕、客观资料〔objective〕、评估〔assessment〕和治疗方案〔plan〕。全面骨骼肌肉评估病史视诊体格检查运动检査特殊检査反射和皮节分布关节内运动〔Jointplaymovements〕触诊诊断性影像学检査一病史问诊提出的问题应当易于理解且不会诱导患者。比方，检査者不应问：“这增加了你的痛苦吗？〞，而应该问：“你的痛苦有改变吗？〞。检査者应一次只问一个问题，并在得到答复后开始下一个问题。对于需要描述的问题要用开放式的提问，对于细节性的问题要用闭合或直接的提问。直接问题常用来填补开放式问题里的细节信息，它们只需要诸如“是〞、“否〞一类词的答复。1主诉患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的病症或〔和〕体征、性质，以及持续时间。主诉尽可能用病人自己描述的病症，不用诊断用语。2现病史和既往史你第一次注意到此病症是在什么时候？以前有没有出现过相同的问题？病症发生时你在从事什么活动？当时你是否觉察到任何特别的受伤机制？发生时你有听到或感觉到什么吗？最近在运动方面是否有改变？家族中是否有人出现类似的病症？3时间病症是突然出现还是慢慢出现？病症持续了多久？病症是持续性还是间断性？病症在何时出现？〔运动前、运动中、运动后〕系统疼痛与肌肉骨骼疼痛的鉴别4位置能否用一根手指指出最痛之处？疼痛是一处还是多处？5特性疼痛的性质〔钝痛、锐痛、放射痛、灼痛等〕疼痛的程度〔疼痛的视觉量表〕疼痛是否放射至其他地方？如何可降低疼痛？如何会增加疼痛？病症如何影响活动？疼痛描述与相关结构疼痛类型结构抽筋样痛、酸痛、钝痛肌肉钝痛、酸痛韧带、关节囊剧痛、放射痛神经根剧痛、痛点清晰、闪电样痛神经灼热痛、压迫感、刺痛、酸痛交感神经深部的、烦人的、钝痛骨剧痛、严重疼痛、难以忍受骨折跳痛、弥漫性痛脉管系统疼痛分级一级：某些活动后疼痛二级：活动开始热身阶段疼痛三级：活动期间或活动后疼痛，不影响活动四级：活动期间或活动后疼痛，影响活动五级：日常生活活动疼痛六级：休息时持续钝痛，不影响睡眠七级：钝痛影响睡眠疼痛的视觉量表疼痛的构成因素6个人处理是否接受过治疗？是否使用过药物？之前是否就医？假设有，是谁？诊断是什么？对于此病症，你自己有什么意见或想法？“红旗〞病症癌症夜间持续疼痛、身体任一部位的持续疼痛、不明原因的体重减轻（如2周内体重减轻4.5-6.8kg）、食欲不振、不明肿块、不明原因的疲劳心血管呼吸急促、眩晕、胸部疼痛或负重感、身体任何部位的跳痛、四肢低位的持续性或剧烈的疼痛、足部苍白和疼痛、肿胀（无受伤史）胃肠/泌尿生殖系经常腹痛或剧痛、经常消化不良、经常恶心或呕吐、膀胱功能改变或异常（如尿路感染）、月经不规律其他类发热或夜间盗汗、近期严重的情绪波动、无外伤史的关节红肿、妊娠神经听力改变、无受伤史的经常或剧烈头痛、视力改变（如模糊或失明）、吞咽或语言障碍、平衡和协调失常或跌倒、突发性昏倒、突发性无力二视诊目的是能通过视觉评估发现功能的障碍与连续性的异常，获得有用的相关信息。多数的望诊、视诊都包含正常站立姿势的评估。正常站立位视角范围大，容易发现身体的非对称情况，关键是判断这些情况与病变是否有关系。在视诊时，要求患者应该根据情况脱去外衣，充分暴露受检部位，并行适宜的检査。男患者最好只穿短裤，女患者最好只穿胸罩或胸衣和短裤。明显疼痛的表现保护—异常僵硬、在关节运动和身体转换姿势过程中，出现中断或僵硬。固定—固定在一个完全伸展的位置，支撑与维持体重的异常分布。抚摸—用手按在受伤的地方〔例如抚摸或按住受伤位置〕。怪相—明显疼痛的面部表情，有皱眉、眯眼、嘴唇紧闭、嘴角向后紧绷和咬牙。叹气—夸张的呼吸伴有肩部明显的先升后降，患者的脸颊扩张。正常身体的序列是怎样的？有无明显的畸形？畸形包括关节活动度受限〔如屈曲畸形〕，排列异常〔如膝内翻〕，骨骼形状的改变〔如骨折〕，或两个关节面的结构关系改变〔如半脱位和完全脱位〕。骨头的轮廓与性质是否正常并对称？软组织轮廓〔如肌肉、皮肤、脂肪〕是否正常并对称？是否有明显的肌肉萎缩？肢体的位置是否对等和平衡？比较四肢的大小、形状、位置、萎缩情况、颜色和温度。皮肤的颜色和质地是否正常？在损伤或不舒服区域的皮肤与他处是否有区别？三体格检查因为评估的査体局部需要触及患者的身体，在某些病例中还可能引起患者的不适感，因此在实施检査前检査者必须得到患者的一个有效的知情同意书。检査是为了确诊或者排除前面根据病史和视诊所做的初步诊断。检査者在寻求与鉴别诊断具有一致性的病症和体征时，这些检査要系统性地进行。〔一〕查体原那么告知患者你要做什么检查先査健侧〔非患部〕先主动检査，再被动检査，最后等长抵抗运动检査引起疼痛的检査最后进行小心仔细地加压以体验终末感觉由病史判断，让患者做出相关的重复性或持续性动作在休息位置做抗阻等长运动对于被动运动和韧带测试来说，动作的活动度和质量都很重要韧带测试时，缓慢增加压力并且重复得进行。进行肌节测试时，至少维持收缩5秒钟。提醒患者可能不适甚至疼痛加剧维护患者的尊严必要时转诊需要进一步医疗会诊的“红色警示标志〞严重的持续性疼痛无法受药物或姿势调整而缓解的疼痛严重的夜间疼痛没有外伤史的严重疼痛严重的痉挛连带发生的心理问题〔二〕筛查为了确保评估到所有病症的来源，特别是在没有明确受伤史却有病症时，更应全面进行检査。在这些情况下，系统筛查可以检查出病症转移的可能性。同样地，针对疑心有病症的部位，筛查也可以用来确定正确的诊断。身体上半局部从颈部脊髓开始包括颞颌关节、肩胛、上肢、手指等局部。下半局部那么从腰椎开始直到脚趾。筛查的目的是在判断是否存在从脊椎转移到肢体的问题。以下情形需要进行筛查无受伤病史有神经根病症受伤并出现神经根病症肢体感觉改变脊髓病症病患有不正常的样子疑心有心理性疼痛病史视诊判定：脊柱关节或外周关节的问题？A.脊柱评估B.外周评估主动运动被动运动抗阻运动主动运动被动运动抗阻运动脊柱关节的外周关节的外周关节测试肌节感觉测试筛查主动运动被动运动颈椎或腰椎抗阻运动外周关节测试肌节感觉测试筛查特殊测试〔对特定的脊柱区域〕关节内运动触诊影像学检查判定：脊柱关节或外周关节的问题？特殊测试〔对特定的外周区域〕〔感觉测试〕〔反射〕关节内运动触诊影像学检查筛查以排除来自其他组织的转移病症1.脊髓和神经根神经根是连接周围神经和脊髓的局部，大局部会缠绕混合成神经丛以形成不同的周围神经。每个神经根的感觉分布区域称为皮节；每个神经根所支配的肌肉群称为肌节；每个神经根所支配的骨头或肌筋膜区域称为骨节。皮节2.外周神经混合周围神经（下运动神经元）损伤*的症状和体征运动感觉交感神经轻瘫感觉丧失或有异常感觉汗腺丧失（干燥）反射丧失血管运动张力丧失：温暖、发红（早期）；发冷、变白（晚期）肌肉萎缩竖毛反应消失丧失协同动作皮肤可呈鱗屑状(早期)；薄、光滑和发亮(晚期）纤维化、挛缩和粘连皮肤皱褶变薄关节无力、不稳指甲变化（有条纹、隆起、干的、脆的异常曲线、失去光泽）关节活动度下降、僵硬废用性骨质疏松溃疡生长受影响*主要是轴突断裂和神经断裂伤〔三〕特定关节的检查做运动检査时，检査者有时需寻找主观证据，而有时那么需寻找客观证据。假设颈椎检査提示明确的椎间盘病变，那么在上肢査体时，检査者那么应寻找上肢肌力减退的体征〔客观〕，而不必花较多时间尝试引出疼痛反响〔主观〕。相反，假设病史提示肌肉病变，那么检査时应重视疼痛的引出。无论如何，检查时不要遗漏任何组织，只有在少数情况下，系统化的检查才需要调整。当不确定病变部位时，应该要做筛查，加上脊椎和其他关节的评估。没有受伤史，并且有多个部位的疼痛，需要做筛查。在伤病的急性期无法接受完整的系统化检查。1.主动运动主动运动检查患者自主地收缩肌肉以产生动作的能力，而且主动运动本身就可以同时关节活动度、动作的控制、肌肉力量和患者的意愿，具有较高的诊断价值。检查者在做主动运动测试时要注意在每一个运动中患者何时或何处感到疼痛运动是否会增加疼痛的程度和性质患者对疼痛的反响观察得到的受限程度运动模式动作的节律和性质其他相关关节的运动患者移动身体的意愿2.被动运动被动运动检查是患者在放松的情况下，由检查者将关节被动地在全关节活动范围内移动，也可视为生理上的或解剖上的动作。假设主动运动和被动运动的活动度相差较大，可能的原因包括肌肉收缩或痉挛、肌肉缺陷、挛缩或疼痛等。检查者在做被动运动测试时要注意在每一个运动中患者何时或何处感到疼痛是否运动会加重疼痛的强度和性质运动的限制模式运动的终末感觉其他相关关节的运动可做出的运动角度终末感觉检查者测试每个被动运动时，要在其关节活动范围的终末时加上一个过度压力来评估终末感觉。惰性组织的损伤类型无痛，完整关节活动度每个方向都痛，角度受限某些方向动作会痛，且角度过大或过小无痛，但角度受限3.等长抗阻运动等长抗阻运动是关节检査中最后一项检查内容。这个测试需要靠肌肉做出有力的，静态的〔等长的〕、可控制的主动收缩。经常用来判断是否有收缩性组织出现问题，也用来检査肌肉的神经支配。等长抗阻运动测试，检查者应记录：是否引起疼痛，如有，疼痛的性质和程度如何？收缩的力量如何？何种收缩出现病症〔向心、等长、离心〕肌肉无力的原因肌肉拉伤疼痛/反射抑制周围神经损伤神经根损伤〔肌节〕上运动神经元损伤肌腱病变撕裂伤心理因素影响姿势性肌肉和阶段收缩性肌肉的特点肌肉易于紧张(姿势性肌肉）肌肉易于无力(阶段收缩性肌肉）主要功能为维持姿势主要为阶段收缩功能与屈肌反射相关与伸肌反射相关主要为双关节肌肉主要为单关节肌肉动作时迅速活化（时值短）动作时不迅速活化（时值长）容易变紧张、高张力、缩短或挛缩容易变得张力高、受抑制、无力不易萎缩易萎缩上运动神经元损伤的体征痉挛张力过高反射亢进〔深肌腱反射〕病理征阳性浅反射减弱或消失跖反射伸性〔双侧〕—脑瘫可收缩组织和神经组织的损伤模型无痛，动作有力疼痛，动作相对有力疼痛，动作无力无疼痛，动作无力〔四〕特殊测试在完成病史、视诊和动作评估之后，对有问题的关节进行特殊检査。每个关节都有许多特殊检査，可用于判断是否有特殊疾病、状况或伤害存在。这些特殊测试要有正确的结果，必须要靠检查者的技巧和能力。特殊检查应用确定前面推测的诊断做出鉴别诊断区分出有问题的结构了解异常的体征找出较困难的病症和体征〔五〕反射和皮节分布做完特殊检査后，检査者可以测试浅、深腱反射和〔或〕病理反射，以检査神经或支配反射的神经根。如果认为患者的神经系统是正常的，并不一定必须检査反射及皮肤感觉定位。如果检査者并不能确定是否存在神经系统问题，那么应该通过检査反射及感觉来确定诊断。常用的浅反射检查常用的深反射检查常用的病理反射检查〔六〕关节内运动关节内运动的测试规那么患者完全放松检查者也要放松，要用扎实但舒服的方式抓握住患者一次检查一个关节一次检查一个运动先健侧固定一个关节面，活动另外一个关节面动作要正常，不要强迫动作不应造成不舒服〔七〕触诊要想得到准确的结果，必须保证在检査时患者尽可能地放松，这就要求患者的身体尽量放松。在做触诊过程中，检査者应做到以下几点：区分肌肉的张力〔如肿胀和痉挛〕和质地〔如痉挛、僵硬、软瘫〕。区分组织厚度异常情形压痛点，特别是在急性期，施压时一定要小心。触诊皮温的不同。最好用手背或手指来感觉，比较两边的差异。触诊脉搏的跳动、震颤和局部肌肉的抽动。组织的病理状态检査皮肤是否枯燥或过湿的情况