慢性咳嗽的中医治疗思路课件

慢性咳嗽的中医临床思维一、定义1.咳嗽通常按时间分为三类:

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急性咳嗽时间＜3周;

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亚急性咳嗽3~8周;

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慢性咳嗽≥8周。

2.慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类:☞一类为初查X线胸片有明显病变者;☞另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一病症者，即不明原因慢性咳嗽〔简称慢性咳嗽〕。3.慢性咳嗽常见病种为：

上气道综合征〔UACS〕咳嗽变异性哮喘〔CVA〕嗜酸性细胞性支气管炎〔EB〕胃-食道反流性咳嗽〔GERC〕

☞以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%。☞其它少见的病种如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管结核、肺癌〔尤以中央型〕、变应性咳嗽〔AC〕、气管-药物性咳嗽〔尤以血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽〕、心因性咳嗽等。二、现状西医标准的诊断流程病种列举明白针对病种进行治疗仍有相当一局部病例疗效不理想。中医

求治者众，获效者众

优势病种之一

报道较多，差异性大三、传统中医临床思维1．外感与内伤

不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。？☞张景岳所指的内伤咳嗽是：“其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微咳而日渐以甚，其征那么或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干〞；“内伤之咳，因于阴虚……宜补宜和，其治难〞。☞按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。☞张外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气缺乏，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。☞当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气缺乏者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。2．实邪与正虚☞慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。?内经·咳论?指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，那么肺寒。肺寒那么外内合邪，因而客之，那么为肺咳〞。张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪〞。☞临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。☞目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。☞慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。

荆芥：止嗽散

防风：玉屏风散

桑叶、菊花：散风热

牛蒡子：散风利咽喉

苍耳子、辛夷：散风利鼻窍

僵蚕、蝉衣：祛风

地龙为：解痉

蜈蚣、全蝎：搜风通络

蟾皮、蜂房：搜风通络解毒

土鳖虫、水蛭、甲片：化瘀通络药

☞“风咳〞与咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。中医认为“风为百病之长〞、“风善行而数变〞。3．治咳与治嗽☞有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。☞干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。☞咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。

刘河间谓治嗽领先治痰，因以南星、半夏之属似得治痰之法矣。朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行〞。以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、五磨饮、六磨饮子脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法☞干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。

清肝：菊花、桑叶、炒山栀；

泻肝：龙胆草、青黛、车前子；

凉肝：生地、丹皮、紫草；

柔肝：白芍、女贞子、桑椹子、阿胶；

通肝络：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。

4．宣肃与收敛☞宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾露之溉者

兼寒邪常选用辛温透表之品

兼热邪常选用辛凉透邪之品☞肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调水道者☞笔者在临床上常宣肃并用相求于肺大肠组成药对。麻黄、杏仁麻黄、桃仁、郁李仁、白果仁前胡、白前牛蒡子、苏子旋覆花、老鹳草胡颓叶、野荞麦根、黄荆子☞收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原那么上在有痰时，表未清不宜使用。白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。九仙散笔者使用粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著，即使有痰，稍见咯血也可使用。同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可防止痰不易排出而邪恋日久。处方中煎服以4.5~6克为宜，用量大有催吐泛恶等胃肠道病症。收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少有人使用。?伤寒论?麻黄汤桂枝加厚朴杏子汤射干麻黄汤厚朴麻黄汤小青龙汤?金匮要略?皂荚丸厚朴麻黄汤泽漆汤☞泽漆汤是咳而上气，水饮内结，病已在里时用的处方。☞主要是咳嗽，中焦水气不行证型。☞取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气泻水降逆作用的药物。☞结合仲景旋覆代赭汤引申和中降逆止咳，此皆肺胃之治。☞属中医治咳之正治。6．瘥后调理☞防止反复或减少复发。☞调整体质，争取更健康的状态。☞中医治疗的优势。☞瘥后调理的原那么扶正不忘祛邪扶正肺脾为主见气短气促以脾肾为主兼顾全身病症四、病下辨证的临床思维1.咳嗽变异性哮喘☞主要病机：风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉挛。☞以干咳为主者，沙参麦冬汤、清燥救肺汤加祛风通络之品。☞假设咳嗽遇风寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按风寒咳嗽论治。寒甚小青龙汤痰多射干麻黄汤痰化热厚朴麻黄汤加祛风通络之品☞?杂病源流犀烛?称之为风嗽，所出处方为金沸草散

2.上气道综合征☞鼻后滴漏综合征或感染后咳嗽病机为风邪伏于肺窍，犯于咽喉。☞重点在治咽治鼻，常用疏风宣肺，化痰通络为治那么。☞常用麻杏石甘汤或止嗽散☞如过敏性鼻炎加用辛夷散或苍耳子散或滋肺苍耳合剂〔经验方：沙参、麦冬、百合、熟地、山茱萸、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷〕等。

五、笔者临床常用药对1．麻黄、法半夏、姜、辛、味☞这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所共有的药物，是张仲景治咳喘的用药重点。

麻黄宣肺治咳喘

法半夏化痰止咳组成药对

姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。

2．胡颓叶、野荞麦根、黄荆子胡颓叶——化痰、止咳、清热野荞麦根——清热、化痰、止咳黄荆子——止咳〔喘〕、化痰、清热三者合用相互协助共襄清热化痰止咳之功。3．川贝、桔梗、陈皮、紫菀

☞川贝、桔梗是张仲景桔梗白散的组成，不用泻下的巴豆。☞痰胶固加皂荚或皂角刺，即张仲景皂荚丸之意。☞桔梗、陈皮、紫菀是止嗽散中治痰的重点药物。4．蒲公英、紫地丁鱼腥草、鸭跖草半枝莲、蛇舌草穿心莲、虎杖☞这四对清热解毒药可以替代古方中需要清肺热时使用石膏、黄芩等药物，临床使用效果更佳。5．旋覆花〔金沸草〕、老鹳草、