T-CACM 1244-2019 中医内科临床诊疗指南 支原体肺炎

团本中医内科临床诊疗指南支原体肺炎2019-01-30发布本指南主要起草单位：山东中医药大学附属医院、潍坊市中医医院、烟医医院、山东省胸科医院、北京中日友好医院、青岛市海慈医疗集团、新疆维吾尔自治区中医医院、本指南主要起草人：张伟、周兆山、王成祥、李友林、李风森、张念志、唐释、刘荣奎、杨华、本指南为国家中医药管理局立项的“2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目”之一，项目负责部门为中华中医药学会，在中医临床指南制修订专家总指导组和中医呼吸本指南由中华中医药学会组织，在中医临床指南制修订专家总指导组和指导、监督下实施，文献评价小组确定筛选证据的标准，通过检索CNKI数据库，筛选出符合纳入标准的文献共46篇，并进行文献质量评价及证据分级，根据证据级别达成专家组共识，提出推荐意见，本指南以支原体肺炎成年患者的中医药治疗为主要内容，在支原体肺炎家共识的基础上，对研究质量相对较高的中医药治疗支原体肺炎的随机对照质量评价，从质量较高的文献中甄选出相对较为可靠的证据，推荐临床有效中医内科临床诊疗指南支原体肺炎本指南适用于18周岁以上人群支原体肺炎的诊断和防治。支原体肺炎是由支原体感染引起的，呈间质性肺炎及毛细支气管炎样改烈咳嗽的肺部炎症。支原体肺炎的命名是西医学根据病原学证据命名的。本病属于中医学“咳嗽”肺部感染诊断标准参照《实用内科学》第13版相关疾病标准：新出现或进展性肺部浸润性病变；发热≥38℃;新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；肺部实变体征和(或)湿性啰音；WBC>10×10°/L或<4×10°/L,伴或不伴核左移。以上第一项加后面任何一项即可诊断。其中肺炎支原体(MP)是呼吸道、肺部感染常见病原体之一。咽喉，外邪由口鼻或皮毛而入，致肺气不宣，清肃失司，肺气上逆而引发咳嗽²。潜伏期为1～3周。发病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏为主，部分患者可出现突然高热并伴有明显的头痛、肌痛及恶心等全身中毒症状。呼吸道症状以干咳最为突出，常持续4周以上，多伴有明显的咽痛，偶有胸痛。呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、脊髓炎、溶血性贫血、弥漫肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。病变多为边血清特异性抗体检测仍然是目前诊断支原体肺炎的主要手段。急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或降低时，均可确诊为肺炎支原体感染，这是目前国际上公认的标准。此外，颗粒凝集试验特异性抗体滴度≥1:160,或补体结合试验特异性抗体滴度≥1:64,或特异性IgM阳性，也可作为诊断肺炎支原体近期感染或急性感染的依据。结合患者的临床病史、症状、体征、影像学表现及双份血清特支原体肺炎的中医诊断参照GB/T16751.2—1997中医临床诊疗术语4]、《中药新药临床研究指导原则》⁵和《中医内科学》进行诊断，诊断要点如下：偏风寒者，表现为恶寒发热，咳嗽，无汗，鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸苔白，脉浮紧；偏风热者，表现为发热，咳嗽，气急鼻扇，咽干咽痛，高热炽盛，咳嗽剧烈，气急喘促，鼻扇，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，胸闷或胸痛(咳引胸痛),烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。偏气虚者，表现为低热起伏不定，咳嗽日久，咳声低微，气短乏力，畏寒5岁以下小儿多见呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒所致的肺炎，流感病毒性病毒肺炎可见起病急骤，常有受寒、淋雨、上呼吸道感染等诱因，有寒战、高热、胸念珠菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、芽生菌等，可取痰、尿做培养与涂推荐方药1:三拗汤[6,10](《太平惠推荐方药2:止嗽散[61(《医学心悟》)加减(证据等级：IV级；推荐级别：D级)。加减：发热，无汗，表证重，加荆芥、淡豆豉；寒邪外束，肺有伏热，加燥、舌苔薄黄少津，加金银花、连翘、芦根；若内热转甚，加生石膏；干咳少痰、日久不减，加沙推荐方药1:桑菊饮[⁶](《温病条辨》)加减(证据等级：IV级；推荐级别：D级)。推荐方药2:桑杏汤!0,I(《温病条辨》)加减(证据等级：IV级；推荐级别：A级)。加减：肺热内盛，身热较著,恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母；热邪上壅、咽痛，加射干、推荐方药1:泻白散14(《小儿药证直诀》)加减(证据等级：IV级；推荐级别：B级)。加减：咳甚，加川贝母粉(冲服)、枇杷叶；喘息，加地龙、僵蚕。加减：热毒甚，加栀子、黄芩；夹积滞，加瓜萎、莱菔子；热甚伤阴，加青紫，加红花、丹参；惊风，加羚羊角；便秘，加大黄；吐血、衄血、发斑，推荐方药：参苓白术散6,I](《太平惠民和剂局方》)加减(证据等级：IV级；推荐级别：D用法：散剂，每服6～10g,大枣煎汤送服；亦可作汤剂，加大枣3枚，水煎服。推荐方药1:沙参麦冬汤[](《温病条辨》)加减(证据等级：IV级；推荐级别：D级)。推荐方药2:百合固金汤⁶17](《慎斋遗书》)加减(证据等级：IV级；推荐级别：D级)。加减：肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、胡黄a)双黄连口服液：适用于风热闭肺证。每支10mL,口服，1次2支，1日3次(证据等级：Vb)蒲地蓝消炎口服液：适用于毒热闭肺证。每支10mL,口服，1次1支，1日3次(证据等级：c)苏黄止咳胶囊：适用于风寒闭肺证。每粒0.45g,口服，1次3粒，1日3次(证据等级：Vd)十味龙胆花颗粒：适用于邪热闭肺证。每包3g,口服，1次1包，1日3次(证据等级：Va)喜炎平注射液：每支装2mL:50mg。肌内注射，成人1次50～100mg,每日2～3次。静脉滴注每日250～500mg,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注；或遵医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于风热b)痰热清注射液：每支装10mL。常用量成人一般1次20mL,重症患者1次可用40mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500mL,静脉滴注，控制滴数每分钟不超过60滴，1日1次。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。c)热毒宁注射液：每支装10mL。静脉滴注，1次20mL(2支),以5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250mL稀释后静脉滴注，滴速为30～60滴/分，1次/日，3天为1个疗程；或遵医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于常用穴选风门、肺俞、膈俞、天突、膻中等，进针后顺时针捻采用艾条、艾炷隔姜灸，或电灸，选取膏育俞、风门、肺俞、天突等穴。适患者取俯伏坐位，大椎、定喘、肺俞、脾俞、肾俞穴常规消毒，根据患者体型胖瘦选用直径1.5寸或2寸的玻璃火罐5个，用燃酒精棉球法在定喘、大椎穴各拔一罐，再向两侧肺俞、脾俞及肾俞穴各拔一罐，留罐10～15分钟。次日再拔罐位置可稍微偏离原拔罐的位置。拔罐的位置尽量不要脱离背部气管和肺的体表投影区。2天1次，3次为1个疗程，共计3个疗程18天。背部拔罐主以定喘和穴位选择肺俞、定喘。气冲作咳，胸胁隐痛，口苦咽干，舌质红，苔黄少津，脉弦数，配鱼际、尺泽；咳嗽气喘，动则更甚，腰膝酸软，颜面及下肢浮肿，舌质淡，脉沉迟，配肾俞、关元、气海；咳嗽少痰，气短自汗，畏风，舌质淡，苔薄白，脉缓无力，配足三里；胸闷脘胀，便溏，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细，配脾俞。采用植入法，将1～2cm医用羊肠线放入埋线针前端，选取穴位刺入相应深度，取得针感后，把医用羊肠线植入其中。每7天治疗1次，3次为1个疗程21](证据等级：I选择双侧肺俞穴，用无菌注射器抽取山莨菪碱10mg,穴位常规消毒后，刺入回抽无血后每穴注射1/3药液，每日1次。10次为1个疗程，治疗2个疗程后总结疗效23](证据等级：I级；推荐级选择神门、风溪、肺穴、气管穴4个耳穴，将嵌入王不留行籽的胶布贴在选定的穴位敏感点上并嘱患者每天按压5～6次，每次按压2～3分钟，以耳郭发热或敏感点出现轻微疼痛为度。每隔3天贴1次，5次为1个疗程，持续3个疗程23](证据等级：I级；推荐级别：D级)。情志疗法在咳嗽的治疗中至关重要，特别是在治疗因情志失调引起的咳以五行及藏象理论为基础，利用某种情志活动去克制另一种情志活动的方法。悲属肺金、怒属肝木、思属脾土、恐属肾水、喜属心火，故在临床治疗中，可以运用b)休息、起居：适当卧床休息，避免劳累。有气促、心悸应绝对卧床休息。刊全文数据库(DNKI)、中文科技期刊数据库(维普)、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从建库到2015年10月，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位同一时间的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共检索到与本病相关的文献451篇。a)随机临床试验的评价：结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良的Jadad量表评分大于等于2分的文献作为指南的证据。b)非随机临床试验的评价：可采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每一条分为0～2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据。很多文献标题是随机对照，然内容实质是非随机对照，如按就诊顺序分c)Meta分析的评价：可采用AMSTAR量表进行文献治疗评价。每个条目评价结果可以分为及”为0分，共11分，AMSTAR量表得分0～4为低质量，5～8分为中等质量，9～11分为高质量。选择5分以上文献为证据。共检索文献451篇，筛选出46篇。符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的证据：大样本的随机对照中医文献依据分级推荐级别I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低Ⅱ小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高中医文献依据分级推荐级别IV非随机，历史对照和当代专家共识a)中医临床诊疗指南修订的文献分级方法按《ZYYXH/T中华人民共和国中医药行业标准·中医临床诊疗指南编制通则》(送审稿)“证据分级及推荐强调参考依据”中的“汪受传，虞舜，赵霞，戴启刚，陈争光，徐珊.循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略[J].中华中医药杂志，2012;27(11):2759-2763.”提出的“中医文献依据分级标准”实施。b)推荐级别(或推荐强度)分为A、B、C、D、E五级。强度以A级为最高，并依次递减。c)该标准的“研究课题分级”中，大样本、小样本定义为：d)Ⅲ级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者。IV级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者。V级中的“专家意见”仅指AGREEⅡ评测结果：包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE对本指南进行评价。4位专家对指南总体评价平均分为7分，并愿意推荐使用该指南。(资料性附录)项目(item)评分(score)依据(reasons)随机序列的产生(randomsquenceproduction)恰当(adequate)2不清楚(unclear)随机试验但未描述随机分配的方法不恰当(inadequate)0分配隐藏(allocationconcealment)2中心或药房控制分配方案，或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法不清楚(unclear)只表明使用随机数字表或其他随机分配方案不恰当(inadequate)0交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信盲法(blindmethod)恰当(adequate)2不清楚(unclear)不恰当(inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(description)描述了撤出或退出的数目和理由未描述(undescribed)0未描述撤出或退出的数目或理由注：改良后Jadad量表(1～3分视为低质量，4～7分视为高质量)(资料性附录)MINORS评价条目(适用于非随机对照试验)1明确地给出了研究目的2所有具有潜在可能性的患者(满足纳入标准)都在研排除或给出了排除的理由)3收集了根据研究开始前制订的研究方案中设定的数据4明确解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同时，应在意5对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点价者双盲法。否则，应给出未行盲法评价的理由6随访时间是否充足随访时间应足够长，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超的患者比例8根据预期结局事件的发生率，计算了可检测出不同研95%可信区间；且提供的信息能够从显著统计学差异预期结果与实际结果进行比较9对照组的选择是否恰当对于诊断性试验，应为诊断的”金标准";对于治疗干预已发表研究中获取的最佳干预措施对照组与试验组应该是同期进行的(非历史对照)组间基线是否可比不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度(RR)的统计资料注：评价指标共12条，每一条分为0～2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息(资料性附录)中医内科临床诊疗指南应用评价病例调查表编号：□一、基本信息填写单位(人员)信息填写日期：□□□□年□□月□□日病历号(或门诊号):性别：男口女□年龄：□□□岁一致性测试(与指南内同比较)(一)中医疾病1.中医疾病诊断(第一诊断):不一致原因：2.中医疾病诊断依据(要点):不一致原因：1.西医疾病诊断(第一诊断):不一致原因：(二)西医疾病2.西医疾病诊断依据(要点):不一致原因1.证候诊断(第一诊断):不一致原因：(三)辩证分类不一致原因：_(一)治则不一致原因：1.主方：不一致原因：(二)方药不一致原因：(三)中成药中成药与用法：不一致原因：(四)其他治法其他治法与治疗方案：不一致原因：四、调摄与防护无不良事件□有不良事件□如有不良事件，是否判定为不良反应口1.根据病例信息填写诊断、治疗、调摄与预防、不良事件及其他事项等条目内容。2.为便于统计分析，表格中半开放的填写内容应根据需要逐条列出。3.一致性评分尺度：请根据所观察指南实施情况与指南的一致程度(定性评价),按百分比的评分标准，分别是：>80为一致，60%～80%为比较一致，40%～59%为一般，<40%为不一致。当评价为“不一致”时，应分析5.表格命名原则：“单位名称+病历号+患者姓名”如“山东省中医院0000216001张三”。[1]陈濒珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2009.[2]李强.中西医结合治疗支原体肺炎80例[J].山西中医，2009,25(3):20-21.(证据分级：[3]中华医学会呼吸病学分会感染学组.成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2010,33(9):643-645.[5]郑筱萸.中医新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002.[6]周仲瑛.中医内科学(新世界)[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007.[7]王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1997:60.[8]姚乃礼.中医证候鉴别诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005.[9]戴慎，薛建国.中医病证诊疗标准与方剂选用[M].北京：人民卫生出版社，1998.[10]莫健平，陈汝楷.中西医结合治疗支原体肺炎46例[J].实用中医内科杂志，2009,23(12):[