脑梗死溶栓护理查房

脑梗死溶栓的护理查房

刘谷阳一二脑梗死疾病简介溶栓治疗三溶栓护理

护理查房

一、脑梗死疾病简介

脑血管病是神经系统的常见病和多发病，是导致人类死亡的三大主要疾病之一。我国每年新发脑梗死病人约为200万人，死于脑梗死的病人约为150万人。现在存活的脑梗死病人约为600万~700万人，其中约3/4不同程度的丧失劳动能力，重度致残者约占40%。

1、定义

脑梗死又称缺血性脑卒中，中医称之为卒中或中风是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。

2、大脑动脉的解剖生理

脑部的血液供应来自颈内动脉系统和椎基底动脉系统，两者之间由椎基底动脉环（Willis）相通。3、缺血性脑卒中的常见发病机制血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足，脑组织坏死脂质斑块破裂，血栓形成年龄男性较女性多房颤、心瓣膜病、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史，有无家族史有无吸烟、酗酒60岁以上的人发病率高性别既往史嗜好4、缺血性脑卒中的危险因素有无肥胖、运动减少生活习惯

5、临床特点150岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病2安静或休息状态发病，少数肢体麻木、无力、TIA3偏瘫、失语、偏身感觉障碍、共济失调4头痛、呕吐、意识障碍

6、实验室及其他检查①、血液检查：血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能。发现梗死危险因素。②、影像学检查：头颅CT——最常用。

MRI——可发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。

血管造影——发现血管狭窄、闭塞和其他血管病变③、TCD：评估颅内外血管狭窄、闭塞等有帮助。

血管造影

血管造影是一种介入检测方法，显影剂被注入血管里，因为X光无法穿透显影剂，血管造影可以准确地反映血管病变的部位和程度。但是血管造影也是一种有创检查，而且有很多过敏反应。怀疑缺血性卒中，需要早期识别，尽快就医FaceDroopingArmweaknessSpeechdifficultyTimetocall120面瘫，口角歪斜肢体无力言语不清迅速求助

脑卒中是严重危及生命的急症!

脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死护理查房

二、溶栓治疗定义01溶栓适应症与禁忌症02药物及用药途径03

溶栓治疗

1、溶栓定义

在发病后3-6小时内进行溶栓使血管再通，及时恢复血流和改善组织代谢，可以挽救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组织，避免坏死范围扩大。

溶栓时间窗

争分夺秒

绿色通道科学流程时间窗：3-4h内，不超过6h

3h内——阿替普酶溶栓

6h内——尿激酶溶栓

DNT(doortoneedletime,DNT)是指从患者送到医院到静脉给予rtPA的时间。新指南指出，对于适合静脉rtPA溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始，DNT应在60分钟以内。将这一时间控制在60分钟，目前已获得大量循证证据支持，严格控制时间可使溶栓患者的死亡率降低22%。

DNT

缺血半暗带

急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区脑组织已发生不可逆性损害，缺血半暗带是指梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区，血流迅速恢复，神经细胞可存活并恢复功能，反之，中心坏死区则逐渐扩大。缺血与时间的关系起病后3h

起病后6h

溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物静脉溶栓：

在发病后3-4小时以内，使用药物进行静脉溶栓，使血管再通，能及时恢复血流和改善组织代谢，可以挽救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组织，避免坏死范围扩大。2、急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应症年龄18~80岁临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确神经功能缺损（NIHSS>4分）症状开始出现至静脉干预时间<180分钟；（对于3~6小时者，在充分影像学信息支持下，可考虑静脉溶栓）患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意2、急性缺血性脑血管病静脉溶栓禁忌症禁忌症：CT有明确的颅内出血证据临床上怀疑为SAH（无论CT有无阳性发现）神经功能障碍非常轻微或迅速改善此次卒中过程中有明确痫性发作既往有颅内出血史、动静脉畸形史或动脉瘤史SAH：蛛网膜下腔出血最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史最近21天内有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史血糖<2.7mmol/L血压难以控制在180/100mmHg以下CT显示低密度病灶范围大于受累缺血半球面积的1/3

3、

用药方法①、rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：10％剂量在1分钟内立即静推

其余90％加入生理盐水中在60分钟静点输注完毕后生理盐水冲管55kg-50mg-5mg

rt-PA阿替普酶②、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNS静点时间：30分钟内滴完护理查房

三、溶栓护理

溶栓护理溶栓前护理溶栓中观察与护理溶栓后观察与护理溶栓前护理

溶栓前—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间查体（OCSP分型、生命体征、NIHSS评分）开验单（血常规、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）

溶栓前—医生电话通知溶栓小组一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）再次电话通知溶栓小组ECG知情同意书确定用药

溶栓前-护士病情评估（意识、生命体征、皮肤）一抽血、健侧建立静脉通道（上下肢）二心电监护三陪伴去做CT四患者、家属的宣教及心理护理五

溶栓时及溶栓后护理溶栓时及溶栓后如何观察患者的病情变化？

溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征NIHSS（意识、肌力等）出血征象血常规、凝血功能监测头颅CT测生命体征：q15min×2h（8次），其后q30min×6h（12次），其后60min×16h（16次）。静脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg（最好160/90-100mmHg)。严密监测体温，一旦体温增高，立即采取降温措施。1、生命体征的监测

2、瞳孔、意识

瞳孔：3~4mm对光反射灵敏嗜睡A昏睡BC浅昏迷D中昏迷E深昏迷0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。5级肌力正常。

肌力3、系统性出血牙龈出血皮肤黏膜出血鼻腔出血皮下淤青，应尽量避免不必要触碰，避免损伤皮肤，严密观察淤青部位，遵医嘱给予相应处理。牙龈出血，避免食用过硬过烫食物，用冷生理盐水漱口，出血不易止住时可局部使用肾上腺素棉球。鼻腔出血，应避免挖鼻孔、用力擤鼻涕，少量出血用肾上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林纱条填塞。便血、血尿等情况，应遵医嘱给予相应处理。24小时内绝对卧床、避免下胃管，用药30min内避免下尿管。

系统性出血护理措施

颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。）4、过敏反应-血管源性水肿不对称唇水肿厚嘴唇大舌头如水肿仅限于唇舌部，可采取鼻咽通气道，遵医嘱给予抗组胺药物治疗。如病情进展出现喉头水肿、气道梗阻现象时，应配合医师及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅。血管源性水肿护理措施①、合并用药：治疗后24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素。

5、用药注意事项：48②、不可合并使用的药物：普通肝素等其他抗凝剂其他溶栓制剂蛇毒等降纤制剂5、用药注意事项：49健康指导功能锻炼指导家属进行患者的被动功能锻炼，被动运动方法由小到大，循序渐进

先进食糊状或流食，少食多餐，逐步过渡到普通食物。

语言训练是重点，最好在语言训练师指导下完成。肢体锻炼

吞咽训练语言训练

健康指导

1.定期随诊，坚持在医生指导下正确服药，不能自行停药或调整药物剂量。2.自我观察出血现象及有无栓塞症状的出现。