妇产科内镜诊疗技术风险评估及应急预案

第第页妇产科内镜诊疗技术风险评估及应急预案风险防范：1、加强业务知识的学习。加强妇产科内镜技术的培训，夯实基础，不断学习对内镜医师的选拔，实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重视基础训练，严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。2、严格管理内镜相关手术器械与设备，并且保证设备、器械的良好工作状态。要有专人管理，清洗消毒，登记各个设备的使用状况，及时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。3、严格掌握内镜手术指征。术前充分评估患者的状态，排除手术禁忌证，内镜医师应该在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上，对患者制定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会诊基础上，共同讨论手术方式。4、围手术期与患者的充分沟通。充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。5、与麻醉医师充分沟通。从术前用药到术中监护和术后管理，多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者，要尽可能缩短手术时间，简化手术过程，将CO2气腹对机体的影响降至最低。手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施：一、气肿.1、皮下气肿最多见，因腹壁穿刺口过大，术中套管反复脱出；或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口，或降低气腹压力，无需其他特殊处理，术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。2、腹膜外气肿气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹针拔出重新穿刺，如置入腹腔镜时发现，可取出腹腔镜使气体自套管逸出，或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区，使CO2渗入腹腔内，但要注意避免损伤腹壁结构。3、大网膜气肿穿刺针进入过深刺入大网膜所致，很少是大量气体，也很少妨碍腹腔镜手术操作，术后患者仅偶感腹部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑，稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动，常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下见多为轻度气肿，此种情况无碍，气肿很快消除。4、纵隔气肿因腹膜外气肿延伸到纵隔，或腹腔内压力过高，气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性多见，患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常，甚至发生休克或心跳骤停，可通过影像学确诊。一旦怀疑，应立即停止手术和气腹，维持循环系统稳定。预防措施是在不影响手术的前提下，适当膀胱和子宫粘连时，特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气，直接将气腹针抽出则可，如无活动性出血，一般无需特殊处理，术前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做指示，可及时发现膀胱损伤。另外，在盆腔灌满水，同时向膀胱内注入气体，也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔，应及时缝合修补，尿管应保留5～7天。术中未发现的膀胱穿孔，可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤，手术数天后才出现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液，或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法，腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏死范围广，此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱，术后需保留导尿管10～14天。6、输尿管损伤输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近，故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置改变，也可致其损伤。输尿管可被切断、缝扎，也可被电凝灼伤。如术中怀疑输尿管损伤，可经静脉注入靛胭脂，含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时，可经膀胱镜逆行插管，保留30天行保守治疗，较大则应及时吻合，经膀胱置入输尿管支架并保留14天左右。如术中输尿管被缝扎，应立即移去线结并检查有无损伤，如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤，术后可出现腹痛、发热、血尿，并可伴有白细胞升高，一旦确诊，即应剖腹探查，切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起，前两种情况可行肾盂穿刺引流；后两种情况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管。7、生殖道损伤子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力过度造成，在镜下可见穿孔部位，在镜下缝合或双侧电凝即可。腹腔镜手术同时行刮宫引起的子宫穿孔，依据损伤程度及出血情况进行处理，多数患者出血可以自止，如有活动性出血，可局部注射加压素，电凝或缝合修补。宫颈裂伤常由举宫器引起，举宫器夹于子宫颈处，可引起宫颈撕裂伤及出血，此种出血常用压迫或电凝止血，裂伤严重者可缝合止血。阴道壁损伤多发生于腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，因子宫过大，用力过猛，自阴道取出时损伤阴道壁，可在直视下修补。8、皮肤电灼伤妇产科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤，特别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月内痊愈。9、神经损伤常见膀胱截石位压迫窝致腓神经受伤，患者术后几天出现垂足和下肢感觉异常。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨神经及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经损伤。多数周围神经损伤都能自行恢复，时间长短取决于损伤的部位和程度，但大多需3～6月，可加以理疗和针灸促恢复。但严重的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防，使用合乎要求的手术床，将患者置于适当舒适的体位，损伤是完全可以避免的。八、出血。1、术中出血常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应迅速找到出血点并止血，一般采用电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管，以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血，如PK刀。2、术后残端出血常由于血管残端处理欠佳，症状常较严重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降，使原来不出血的创面出血。根据发生时间、患者症状和出血部位决定处理。若患者表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、血液或血性液体从腹部切口溢出时，应及时手术止血，以剖腹为佳，必要时输血。如是腹腔镜下子宫次全切除术后，宫颈残端出血，一般腹腔镜下缝合即可止血。因此，在手术结束时，特别在停止气腹后，应仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止血药，可减少小创面出血的危险。九、穿刺点种植。穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症腹腔镜手术时，应减少套管和器械反复接触切口，可有效避免穿刺口子宫内膜异位症；将切除的病变组织，特别是可疑恶性者装袋并完整取出，可避免肿瘤在穿刺点种植生长。十、术后常见并发症。1、术后恶心、呕吐大多数患者可耐受。必要术前预防性给予镇吐药，在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐。2、术后腹胀排除脏器损伤因素外，主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹腔内残余气体，向患者解释原因，消除患者的心理压力，鼓励多翻身，并尽早下床活动。3、术后感染腹腔镜术后感染发生率较低，常见部位为腹腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染，除严格无菌操作外，手术时尽量避免不必要的阑尾切除。对任何腹腔内感染的病灶，术毕给予含抗生素的0.9%氯化钠液彻底冲洗腹腔，术后放置引流管。术后第1天引流量在10～20ml，第2天即可拔除引流管，如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的原因为：切口过小，腹腔内感染，切口血肿合并感染，切口异物残留，切口电灼伤，穿刺口肿瘤种植等。避免以上因素及预防性使用抗生素，可大大减少腹壁切口感染。4、下肢静脉淤血和血栓形成危险因素包括气腹、高碳酸血症带来的高凝状态。手术时间超过1小时者，发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼痛，B超检查可确诊。予以尿激酶105U/d静脉滴注，可于7天后缓解。预防下肢深静脉血栓形成应注意：缩短手术时间，气腹压力不宜过高，以减轻双下肢血流淤滞；窝下垫充气垫，防止压迫；积极治疗合并症，术后早下床活动，有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。5、切口疝大网膜嵌顿表现为切口处疼痛，无严重后果。用消毒镊将大网膜送回腹腔，穿刺口局部麻醉下缝合一针即可。如疝内容物为肠管，多为部分肠壁，初期并不引起肠梗阻，但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克，日后可发生坏死性肠瘘，此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术结束后直视下将腹腔内气体排空，确保无组织嵌顿，或先取脐部套管，再取腹腔镜。如先天性脐环过大、切口处感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手术标本扩大穿刺口等情况下要特别注意切口的缝合。6、术后粘连手术面较大或粘连分