慢性阻塞性肺疾病的合并症

慢性阻塞性肺疾病的合并症前言慢阻肺(COPD)常和其他疾病合并存在，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等；合并症对慢阻肺疾病的进展产生显著影响。慢阻肺患者合并这些疾病的现象普遍，肺功能GOLD分级不同的患者，合并症的发生率相似。系统性炎症是慢阻肺和合并症的联系纽带，系统性炎症起源于肺部炎症的“溢出”。慢阻肺的定义正常慢阻肺慢性阻塞性肺疾病全球策略（GOLD2015年）慢阻肺是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。合并症的定义合并症合并症（comorbidity）即“共病现象”，临床上是指与主要疾病同时存在的疾病状态，与主要疾病状态相对独立。主要疾病通常在患者患病过程中起主导作用，并为住院治疗的首要原因，健康负担的主要部分。合并症的概念延伸合并症通常是指两种疾病状态相互联系、或成因故关系。骨骼肌衰弱恶液质系统性炎症细胞因子：IL-β,IL-8,TNFα急性炎性蛋白：C反应蛋白异常淋巴细胞吸烟生物燃料肺炎肺癌“溢出”肺部组织炎症心血管疾病：缺血性心脏病，心力衰竭，高血压

代谢性疾病糖尿病代谢综合征肾脏疾病骨骼疾病：骨质疏松，骨质减少主要合并症心血管疾病（CVD）慢阻肺合并肺动脉高压（PH）慢阻肺合并静脉血栓栓塞性疾病骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染（肺炎，肺结核）代谢综合征和糖尿病支气管扩张慢阻肺与肺纤维化一、心血管疾病（CVD）

CVD常见类型：缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压。CVD在肺功能正常人群发病率为4%，慢阻肺患者的发病率为13%。CVD是慢阻肺的主要合并症，与慢阻肺共存的最常见疾病。心脏和肺脏中单个器官功能紊乱能影响另一个器官。原因：慢阻肺与心血管疾病都是常见病，有共同危险因素，如吸烟等，发病机制类似；继发于肺部疾病的心血管疾病，如继发性肺动脉高压和肺源性心脏病。慢阻肺与CVD的关系确诊慢阻肺的患者需筛查是否同时合并CVD，而CVD的患者需明确是否合并气流受限。心肌梗死患者同时合并气流受限，死亡风险增加，第一秒用力呼吸容积（FEV1）是心肌梗死患者死亡的独立危险因素。慢阻肺发生致死性心肌梗死风险显著增加。慢阻肺与CVD都有系统性炎症。系统性炎症是慢阻肺患者更容易合并缺血性心脏病（IHD）和动脉粥样硬化的原因。1.缺血性心脏病（IHD）慢阻肺合并IHD治疗：应按IHD指南治疗。存在慢阻肺时，IHD的治疗相同。无论治疗心绞痛或心肌梗死，合并IHD时，β阻断剂有应用指征。选择性β1阻断剂（比索洛尔，bisoprolol）是安全的，治疗IHD时，如β1阻断剂有指征，益处高于潜在风险。一IHD合并慢阻肺治疗：按慢阻肺常规治疗，IHD合并慢阻肺时，治疗相同。合并不稳定心绞痛时，应避免使用高剂量的β激动剂。二缺血性心脏病（IHD）:慢阻肺合并IHD增加，但IHD在慢阻肺中诊断不足。2.心力衰竭（心衰）心力衰竭：心衰是慢阻肺常见的一种合并症。约30％稳定期慢阻肺患者合并一定程度的心衰，心衰恶化需要与慢阻肺急性加重鉴别诊断。约30%心衰患者临床上合并慢阻肺。心衰、慢阻肺和哮喘是呼吸困难常见原因，经常被混淆。心力衰竭临床上处理这些合并症时需格外小心。慢阻肺合并心衰治疗：心衰按常规心衰指南治疗，选择性β1阻断剂改善心衰的生存率。应用选择性β1阻断剂治疗是安全的。比索洛尔治疗慢阻肺合并心衰，FEV1降低，但未出现症状恶化。选择性β1阻断剂优于非选择性β阻断剂。选择性β1阻断剂治疗心衰的益处，高于潜在风险。一心力衰竭合并慢阻肺治疗：慢阻肺应按常规治疗，合并心衰时，慢阻肺的治疗相同。心衰患者吸入β激动剂治疗增加风险，重症心衰患者在慢阻肺治疗时需密切随诊。二GOLD2015Update最常见：缺血性心脏病、心力衰竭、心房纤颤、高血压等。1按照指南治疗2治疗心绞痛或心肌梗死，β阻断剂有指征。选择性β1阻断剂安全，但证据较少。3若β1阻断剂有指征时，利大于弊，即使重症慢阻肺患者也如此。1按心力衰竭指南治疗2选择性β1阻断剂治疗显著改善生存率，是安全的选择性β1阻断剂的优越性高于潜在风险，在重症慢阻肺患者中也如此3合并缺血性心脏病合并心力衰竭小结：慢阻肺合并心血管疾病（CVD）3.高血压高血压：是慢阻肺最常见合并症。慢阻肺合并高血压的治疗：高血压按高血压指南常规治疗现行高血压指南中，选择性β阻断剂的治疗作用已不重要。如慢阻肺患者应用这类药物，应选择选择性β1阻断剂。一高血压合并慢阻肺治疗：慢阻肺按常规进行，合并高血压时，慢阻肺治疗相同。二二、慢阻肺合并肺动脉高压（PH）MinaiOA.etal.PulmonaryHypertensioninCOPD:Epidemiology,Significance,andManagement.Chest2010,137:39S-51S慢阻肺合并PH是常见并发症：肺动脉压力（PAP）轻到中等程度的升高和肺血管阻力的增加，而心输出量维持正常。<5%的患者有PAP的显著升高（平均PAP>35～40mmHg），但只有轻微的气流受限。多普勒超声心动图是最佳无创检查，但易发错误。常用药物：速尿、强心甙、氨茶碱、β-肾上腺素激动剂及抗凝药等，能暂时改善右心功能，但对肺动脉高压的作用有限。对慢阻肺进行最佳治疗；改善气流受限－支气管扩张剂为慢阻肺合并肺动脉高压最主要的治疗药物。排除其他合并症。123长期氧疗：减缓肺动脉高压的自然进程。4慢阻肺合并PH的处理康复治疗，考虑肺移植。5*

PH特异性治疗药物-血管扩张剂靶向药物在慢阻肺合并PH的治疗作用未获肯定。不推荐血管扩张剂靶向药物-抑制低氧引起的肺血管收缩-损害气体交换-使通气/灌注比例失调恶化-进一步加重低氧血症-使患者生活质量受损血管扩张剂靶向药物国际上新近颁布的肺动脉高压指南不推荐血管扩张剂靶向药物（西地那非、钙通道阻滞剂、内皮素受体拮抗剂－波生坦等）治疗慢阻肺合并肺动脉高压。NO慢阻肺患者VA/Q异常导致严重的低氧血症肺泡扩张细支气管狭窄,阻塞,粘液栓形成气体交换减少肺组织横断面三、慢阻肺与静脉血栓栓塞性疾病

GunenH,GulbasG,InE,etal.VenousthromboemboliandexacerbationsofCOPD.EurRespirJ2010;35:1243–1248慢阻肺急性加重常合并静脉血栓栓塞性疾病（VTE）。严重的慢阻肺急性加重，应考虑肺栓塞（PE）的诊断。慢阻肺患者有活动受限、炎症和合并症等肺栓塞危险因素。慢阻肺合并PE和不合并PE的临床症状、体征和常规实验室检查相同，尚不能根据临床特征来鉴别PE与慢阻肺急性加重的其他原因。慢阻肺急性加重合并VTE时抗凝药物的应用所有因急性加重住院的慢阻肺患者应进行血栓栓塞性疾病的评估低水平的D-二聚体是一项排除低危静脉血栓症（VTE）的血液学参数慢阻肺患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂对卧床、红细胞增多症（红细胞压积＞55%）或脱水患者，无论有无血栓栓塞性疾病均考虑使用肝素或低分子肝素1234四、骨质疏松骨质疏松:慢阻肺合并骨质疏松发病率高，骨质密度低，慢阻肺早期即可存在。骨质疏松多见于肺气肿患者。体重指数下降和无脂体重降低的慢阻肺，骨质疏松也较多见。慢阻肺合并骨质疏松危险因素：老年；活动减少；营养不良；大剂量糖皮质激素的应用（口服和吸入）；低骨质密度与无脂肪物质减少相关。慢阻肺本身是骨质疏松的危险因素，原因为系统性炎症。CT测定胸椎骨密度发现骨密度与肺气肿有显著相关性。慢阻肺合并骨质疏松、骨质疏松合并慢阻肺时，稳定期慢阻肺的治疗与常规治疗相同。吸入曲安西龙(triamcinolone)能导致骨质丢失的增加，吸入布地奈德或吸入氟替卡松则并未出现类似情况。全身应用糖皮质激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应避免在慢阻肺急性加重时反复使用糖皮质激素治疗。五、焦虑和抑郁

焦虑和抑郁的患者如并发慢阻肺时，应按慢阻肺常规治疗。应重视肺康复对潜在效应，体育活动对抑郁有一定的疗效.焦虑和抑郁焦虑和抑郁：常发生在年龄较轻、女性、吸烟、FEV1较低，咳嗽、SGRQ评分较高及合并有心血管疾病的慢阻肺患者中。六、肺癌

肺癌和慢阻肺共同危险因素:吸烟。慢阻肺与肺癌存在一定关系。轻度慢阻肺患者中，肺癌是死亡最常见原因。吸烟者发生慢阻肺时，慢性炎症和全身性炎症起重要作用。肺癌患者中IL-6、IL-8和CRP明显升高。肺癌肺外表现，厌食和恶液质与肺癌所致全身炎症相关。肺癌并发慢阻肺，慢阻肺治疗相同。慢阻肺患者肺功能常明显降低，肺癌外科手术受到限制。七、感染

急性细菌及病毒感染与慢阻肺急性加重相关。反复发生肺炎与吸入糖皮质激素有关。反复应用抗生素增加抗生素耐药，严重感染时需进行细菌培养。感染合并慢阻肺时，慢阻肺治疗同前。慢阻肺合并感染治疗时，大环内酯类抗生素增加茶碱血浓度。吸入糖皮质激素治疗反复发生肺炎，则应停止吸入糖皮质激素。八、代谢综合征和糖尿病

慢阻肺合并代谢综合征和糖尿病常见，发病机制尚不清，激素吸入不能解释因未使用激素吸入的轻度慢阻肺患者，患糖尿病风险同样增加应用激素吸入的哮喘患者，无糖尿病患病率升高趋势，提示哮喘与慢阻肺存在不同的炎症代谢综合征（胰岛素抵抗和心血管疾病）:血浆CRP、TNF-α和IL-6浓度升高慢阻肺合并糖尿病治疗，糖尿病按指南进行糖尿病合并慢阻肺时，慢阻肺治疗相同九、支气管扩张慢阻肺的评估中使用HRCT，发现先前存在而原来未被发现的支气管扩张，包括柱状支气管扩张到严重的曲张样支气管扩张，囊状支气管扩张并不常见。支气管扩张的特征之一：持续性气流受限。HRCT发现慢阻肺合并支气管扩张，与原先初诊的支气管扩张是否相同，尚不得而知。治疗支气管扩张症合并慢阻肺：支气管扩张治疗基础上增加慢阻肺常规治疗急性加重预防：更长疗程的口服或吸入抗生素，或酌情吸入支气管扩张剂或吸入激素。一治疗慢阻肺合并支气管扩张：按慢阻肺常规方案进行治疗，部分患者需有效和长疗程的抗生素治疗。二十、慢阻肺与肺纤维化合并肺气肿的慢阻肺患者合并肺纤维化。吸烟是慢阻肺的重要危险因素,多种间质性肺疾病也与吸烟相关。HRCT:慢阻肺患者同时存在双下肺为主的网格影、纤维化、索条影、蜂窝肺及牵张性支气管扩张等，双上肺野肺气肿及肺大泡。慢阻肺与肺纤维化:一种独立的疾病，称作肺纤维化合并肺气肿（CPFE综合征）。CPFE患者肺功能:肺容积相对正常而弥散能力显著下降，肺动脉高压发生率较高。胸片：双上肺肺气肿，双下肺网格影，右下肺动脉增宽和肺动脉段突出；胸部CT:双上肺肺气肿；双下肺网格影和间质纤维化。CPFE综合征治疗CPFE综合征无特殊治疗。戒烟是基本措施；氧疗对于低氧血症的患者