社区高血压管理课件

中国社区高血压管理存在的问题及策略孙英贤中国医大一院心内科国内外高血压管理的理想模式芬兰的“北卡曙光〞北欧美丽的千湖之国芬兰，经济繁荣，国民生活富足，但原来冠心病年死亡率却达800/10万，居世界之冠。严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。10年后的试点结果：男性烟民从50％下降到33％；吃黄油的人从90％下降到20％左右；北加里里男、女冠心病死亡率分别下降了24％、51％。全国范围内死于冠心病下降了44％，从500/10万降低280/10万：其中35-64岁的男性，冠心病死亡率下降了49％，即从70年代的720/10万，下降到90年代的360/10万。这一出人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北加里里曙光〞，为许多国家仿效。国外高血压管理的模式ESC2021高血压指南：高血压管理系统应包括：thegeneralpractitioner,whoshouldtakecareofthemajorityofhypertensivepatients;medicalspecialistsfromvariousfieldsdependingonthenatureofthehypertensionandthedifficultyposedbyitstreatment;specificallytrainednursestocloselyfollowthepatientduringhisorherlifetimetreatment;andpharmacistswhohandlephysicians’prescriptionsandoftenhavetodealdirectlywiththepatients’problemsandreplytohisorherquestions.Inanidealsetting,allhealthcareprovidersshouldco-operateinasuccessfullifetimeinterventionagainstthiscondition.Teamapproachindiseasemanagement-ESC2021Thebeneficialeffectoftheinvolvementofpharmacistsandnursesinthemanagementofhypertensionhasbeenobtained.whentheirtaskinvolvedpatienteducation,behaviouralandmedicalcounselling,assessmentofadherencetotreatment,and,forpharmacists,interactionwithphysiciansintheareaofguideline-basedtherapy.Clearly,team-basedstrategiesofferanimportantpotentialmethodforimprovementofantihypertensivetreatmentcomparedwithstrategiesinvolvingphysiciansalone.ESC2021高血压的社区标准化管理--中国2021指南推荐一、高血压分级随访管理的内容根据危险分层：低危、中危、高危和很高危，将高血压患者分为一级、二级、三级管理；二、高血压社区管理流程基层高血压分级管理见图：高血压的社区标准化管理--中国2021指南推荐三、随访的方式高血压社区随访可采用多种方式同时进行，常用的方式有：患者到医院的诊所随访、定期到居民比较集中的社区站点随访、患者自我管理教育后的随访、对行动不便患者的入户随访、以及对中青年高血压人群的网络随访。符合本钱效益的是随访〔与ESC推荐类似〕，注意在随访前患者应接受血压监测方法的培训。高血压的社区标准化管理--中国2021指南推荐高血压的社区标准化管理--中国2021指南推荐四、高血压社区防治主要的效果评价指标高血压防治“三率〞水平是社区高血压防治考核评价指标体系最重要的指标，考核评估工作至少每年进行1次。高血压患者管理的主要考核指标：(1)管理率：是指基层社区卫牛效劳机构管理的高血压患者人数占辖区高血压患病总人数的比例；(2)管理人群血压控制率：接受管理的高血压患者中血压达标的人数占管理高血压患者人数的比例；(3)人群高血压防治主要考核指标：①高血压知晓率，②高血压服药率，③血压控制率。?高血压社区标准化管理?

的主要内容标准化健康教育标准化检出、评估，危险分层标准化分级管理〔随访，检查〕标准化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压标准化测量血压标准化考核，评价效果我国社区高血压管理的

现状及经验我国高血压防治现状严峻在我国,高血压的发病存在三高三低现象,即发病率、致残率及死亡率高;知晓率、服药率及控制率低。2002年全国营养调查报告中显示我国18岁以上人群高血压的患病率为18.8%,服药率和控制率分别为24.7%、6.1%;2021我国15岁以上高血压患病率为24%；知晓率、治疗率、控制率和治疗控制率分别为48.4%、38.5%、9.5%、24%;“以社区健康促进并以控制危险因素为根底的综合防治〞是防治高血压病的有效手段。城市社区高血压管理起步于90年代，农村起步晚，2000年以后在辽宁等地区逐渐开始。中年人群的高血压知晓率、治疗率和控制率的变化中国高血压社区管理经验城市社区功能社区农村社区首钢地区控制高血压

心脑血管病标化发病率(1/10万〕(年)卫生部心血管病防治研究中心的社区高血压控制入选标准：依据2005年中国高血压防治指南诊断标准明确诊断为高血压的患者;且年龄在18~79岁之间；方法：制定指导手册；培训社区医生；标准化高血压管理要求：建立登记制度；建立高血压检出制度；制定治疗原那么；随访制度:根据患者的危险分层进行分级随访管理；建立双向转诊制度；坚持健康教育；建议进行信息化管理。中华高血压杂志2021年10月第17卷第10期结论：在社区高血压患者中进行标准化管理可以显著改善高血压控制效果结果：到2021年底,资料齐全且标准化管理满1年的患者共29411例；分层低危、中危、高危〔很高危〕者分别为8.9%、50.8%、40.3%；标准化管理后，患者的吸烟率、饮酒率的干预效果分别为-7.1%和-7.3%(P<0.05)，收缩压、舒张压分别为-14.8和-8.3mmHg(P<0.05);1年后高血压控制率上升至74.7%，干预效果为53.1%(P<0.05)，各亚组患者的控制率均有显著升高；不同危险分层患者的血压控制率随管理时间延长而逐步升高；多因素Logistic回归分析显示年龄大、男性、基线血压水平较高是高血压控制的不利因素。中华流行病学杂志,2021,31(1):1-4.上海社区高血压管理面临巨大压力上海高血压知晓率85.4%、治疗率66.7%、控制率41.3%；高血压患者约400万，纳入社区管理105万；血压正常高值人群占成年人群30%；高血压患者中高危及很高危患者比例高(>50%);老龄化加速(24%).管理资源、能力严重缺乏上海社区高血压管理的出路

---管理模式转化数据生成和采集：手工/自动；数据管理和分析：临床与预防脱节/结合;数据的应用：死档案/动态、实时、全程。

传统管理模式/数字信息化管理上海社区高血压信息化管理_朱鼎良居民健康卡医务人员绩效卡EHR(居民电子健康档案)闵行区域卫生信息化网络慢性病模块选择“是〞建卡后，自动弹出该建卡页面272828PACS-远程调阅心电图检验报告药品溯源门诊病历主页面心电图患者EHR(电子健康档案)所有数据自动上传29闵行模式特点以居民电子健康档案(eHR)为核心，以“中国高血压防治指南〞做指导的社区高血压数字化管理系统。社区日常诊疗、随访和管理信息自动输入系统，成为日常工作流程。实现高血压实时、动态和全程管理。门诊和随访(笔记本电脑、3G无线上网〕使用同一系统，门诊承担大局部随访任务，提高了高血压管理的效率，防止门诊和随访互不通气、重复劳动。社区卫生效劳中心所属各卫生站点、闵行区各个社区卫生效劳中心、以及闵行区内的上级医院之间形成信息网络，实现了区内互联互通、资源共享。闵行高血压管理成效闵行区管理高血压病人数〔人〕标准管理率为98%上海市普陀区朱鼎良.中华高血压杂志2021年1月第20卷第1期杭州社区高血压控制:阶段目标管理的效果杭州市两个社区35岁以上常驻居民中的高血压患者〔A为疾病管理社区，B为一般管理社区〕；管理人员设置：建立疾病管理团队〔由专业防治机构专家、社区责任医师、疾病管理责任师〔CareManager,CM〕、公共卫生助理员及患者组成〕,明确岗位责任;管理方法：〔1〕A社区首先对CM进行招募和综合培训；〔2〕制定高血压社区疾病管理方案、血压控制总目标及阶段性的工作目标；〔3〕CM对每一位入选患者进行详细调查和评估,并按?指南?的要求制定个体化的综合干预方案；〔4〕采用微量调整、循序渐进的方式分阶段性目标进行实施,并要求到达每阶段目标。唐新华.中华高血压杂志2021年3月第19卷第3期阶段目标唐新华.中华高血压杂志2021年3月第19卷第3期唐新华.中华高血压杂志2021年3月第19卷第3期唐新华.中华高血压杂志2021年3月第19卷第3期中国高血压社区管理经验城市社区功能社区农村社区工作场所高血压综合干预效果为预防产业工人心脑血管疾病,美国心脏病协会(AmericanHeartAssociation,AHA)于2021年提出工作场所健康方案；研究对象均为开滦集团井下及井下辅助单位的在职职工。干预方法：1、宣传教育：随访医生定期到所管辖单位进行健康宣教,采用宣传栏、多媒体、工会活动场所等多种方式进行宣教。宣教的内容包括:高血压的危害、心脑血管疾病的危险因素、改变生活方式对心脑血管疾病的影响及坚持定期检查服药的重要性。2、免费发放药物：尼群地平、卡托普利、螺内酯、氢氯噻嗪；3、行政干预：对不按规定时间接受随访及服药的职工由工会干部对其进行教育说服,对仍不依从者处以200-300元罚款；对经过综合干预后血压值仍>180/110mmHg的予停工,待血压值降至<180/110mmHg后再复工。中华高血压杂志2021年5月第19卷第5期干预效果中华高血压杂志2021年5月第19卷第5期中国高血压社区管理经验城市社区功能社区农村社区中国心血管健康多中心合作研究农村地区高血压“三率〞显著低于城市地区 知晓率 服药率 控制率*城市 男 52.9 29.6 24.1

女 60.1 37.5 19.4

合计 56.5 33.6 16.8乡村 男 22.8 10.5 5.0

女 28.3 14.3 6.5

合计 26.9 12.5 5.8

总计 44.8 25.6 12.6*BP<160/95及服药中陶寿淇等，ChinM.J.农村高血压防治状况70%的高血压未治疗；90%的未达标；基层高血压管理不标准；基层高血压治疗不标准；社区和乡村医生渴望得到正规的培训61万个乡村100多万名赤脚医生无统一的标准的基层高血压防治培训教材中国高血压防治指南的应用情况2002年对北京城镇医生〔城区280；乡镇120〕调查发现：培训率知识得分及格率双氢克脲噻

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无效尼群地平加倍无效加卡托普利以上药物平均每片分，平均每人每天花费小于8分钱！农村高血压防治策略目前临床常用药：钙拮抗剂:络活喜〔6.04元/片〕ARB:代文〔7.02元/片〕ACEI:瑞泰〔6.94元/片〕※农村高血压防治模式的根底是选择廉价药物根底--低本钱策略管理--联合政府、社区卫生效劳中心，主动管理、教育+给药、随访药物干预组平均血压下降16.1/9.4mmHg健康教育组平均血压下降6.7/3.5mmHg低本钱降压方案疗效中华心血管病杂志，2021，38:135-138.药物干预组控制率为33.1%〔美国2002年：34%〕总受益率高达86.0%药物干预组不同时间段的平均血压水平不同模式下的血压控制率16.1mmHg9.4mmHg高血压社区管理--多位一体政府加强高血压社区管理：开展政府主导的社区高血压专项防治工作，是以社区医疗中心为单位对属地社区居民进行的高血压防治；医院高血压专科进行健康宣教及个体化管理：设立高血压专科，实行专病专治，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡〞的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能；患者的个人管理及家庭督导管理高血压患者个人管理是高血压社区综合管理中比较有效的一局部；探索高血压社区管理模式。我国高血压社区管理面临的问题和挑战社区诊所、乡镇卫生院和大医院脱节，没有主动进行血压管理和调动广阔患者自我管理的积极性；社区管理仅处在试验起步阶段，只有少许地方做到比较好，如北京、上海、浙江杭州和辽宁农村社区；我国高血压患者基数巨大，而医疗人才队伍相对短缺，难以到达社区标准化管理；农村高血压患者诊治依从性差；多数地区开展相对落后，信息化建设远未完善；高血压的防治是一项长久的群体工程，只有政府支持，基层医院、社区诊所、患者和社会团体等共同参与才可能更有效地控制高血压流行。卫生部“六个转变〞由专家行为向政府行为转变。由医疗科研为主向预防为主转变。由以城市为主转向城乡并举。由高层