全院三级查房 改进版

护理查房————中暑1时间：2地点：四楼多功能厅3汇报人：张倩倩4主查人：张倩倩姚小娇5参加人员：全院护理人员1热射病2肺部感染3低钠低氯高钾血症4急性上消化道出血5糖尿病疾病诊断

简要病史患者，沈永春，男性，50岁。因：发热伴意识不清2小时余入院。患者2小时余前被家人发现昏迷倒地在单位门卫室，呼之不应，不能言语，全身皮肤温度高，当时无呕吐，无肢体抽搐，无气急，无发绀水肿，无咳嗽咳痰，遂呼120来我院急诊，就诊时患者昏迷不醒，大小便失禁，测体温42.2℃，血压69/45mmHg，立即予开通静脉通路，大量补液，气管插管，机械通气，吸痰可见口腔内血性液体，安乃近肌注、甲强龙静推、物理降温。查头颅及胸部头颅CT平扫未见明显异常。胸部CT慢支伴两肺感染考虑。急诊以“中暑〞收住入院。有糖尿病病史8年余，平素血糖控制不详，未服药治疗。如果你是当班护士，该怎么办？体格检查

T38℃,P90次/分,R16次/分，BP82/51mmHg,GCS1+T+3分，神志昏迷，全身皮肤可见多处红疹，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，光反射存，双肺呼吸音低，少许湿罗音，心律齐，肠鸣音3-5次/分，肌张力肌力检查不能配合，病理征未引出，舌苔未见，脉数。ICU病程

患者神志清，对答切题，无大汗，无胡言乱语等低血糖表现，GCS4+5+6分，7:40快速血糖2.6mmol/L，按危急值予10%葡萄糖250ml静滴,8:00血糖7.2mmol/L。当天血糖在mmol/L之间波动，胰岛素皮下注射2次，5:29测膀胱压5cmH2O，予瑞代500ml营养支持。

患者神志清，对答切题，自诉饥饿感，肌力及肌张力正常，全身皮肤仍可见多处红疹，以双腋下为甚，T36.9℃-37℃,血钠仍偏低122-123mmol/L，继续补钠对症治疗，开通流质饮食。膀胱压4.5cmH2O，血糖，胰岛素皮下注射过一次，为10u。7.197.207.21患者神志清，双侧瞳孔等大等圆,直径约0.25cm,光反响灵敏，双腔鼻导管4L/min氧气吸入，生命体征平稳，膀胱压7cmH2O,血糖11.3-14.3mmol/L，转普通病房继续治疗。

你知道常见危急值吗T℃

变化入院后每日18点体温变换

日期项目7月16日7月17日7月18日7月19日7月20日T(℃)3836.836.236.937.1实验室检查

日期项目7月18日7月19日7月21日肌酐ummo/L82.362.751肌钙蛋白ng/L1.620.770.5实验室检查

日期项目7月16日7月17日7月18日PT（S）14.712.713.3APTT（S）32.129.531.2实验室检查

日期电解质（mmol/L）KNA7月16日5.53115.37月17日3.59142.37月18日3.05140.37月20日3.64135.5血气分析

日期血气分析（mmol/L）PHPCO2（mmHg）PO2（mmHg）HCO3-(mmol/L)BE(mmol/L)LAC(mmol/L)葡萄糖(mmol/L)7月16日7.31231.512115.9-9.52327月17日7.44423.899.716.5-5.82.323.37月18日7.29924.615211.9-13.13.218.57月19日7.44332.214321.7-0.81.37.47月20日7.32624.320912.4-11.71.121.17月21日7.44931.114921.3-1.10.913血气分析

出入水量变化出入量变化

日期项目（ml）7月16日7月17日7月18日7月19日7月20日入量67394269389135603660出量39003700475037004900尿量39003300460037004900MarjoryGordon健康型态评估1.健康感知-健康管理型态：患者，男性，50岁。有糖尿病病史8年余，平素血糖控制不详，未服药治疗。入院时患者昏迷、高热，家属及患者缺乏对疾病的了解。2.营养-代谢型态：患者身高：卧床，体重：卧床。平时胃纳可，入院时禁食，7.17日予留置胃管，静脉营养治疗。3.排泄型态：患者平时大小便自解，入院时大小便失禁，入院后予留置导尿，尿色清。MarjoryGordon健康型态评估4.活动-运动型态：患者入院前活动正常，生活自理，入院时患者神志昏迷，卧床不起，无自理能力，日常生活由护士照顾，予2小时翻身拍背。入科后患者呼吸机辅助呼吸。7.18日拔管后，予双腔鼻导管4L/min吸氧。5.睡眠-休息型态：患者入院前睡眠正常，入院后昏迷，予力月西及芬太尼镇痛镇静，RASS-1分。6.认知-感知型态：患者平日思维清晰，理解表达能力正常，听力、视力均正常。患者入院时意识昏迷，7月17日神志转清。MarjoryGordon健康型态评估

该患者存在哪些护理问题？

意识障碍体温过高低效性呼吸型态水、电解质紊乱潜在并发症：休克、心跳骤停、MODS，压疮护理诊断有效循环缺乏护理诊断与措施【P1】：急性意识障碍(7.16)【R/T】：与高热所致大脑神经功能受损有关【G】：患者意识障碍减轻【I】：1、评估患者意识障碍程度，严密观察患者病情变化。2、保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸除和清理口腔分泌物，防止呛咳窒息。3、严密观察患者生命体征，准确记录出入量。【O】：〔7.17〕患者神志转清护理诊断与措施

【P2】：体温过高〔7.16〕【R/T】：与机体热调节机制障碍有关【G】：体温降至正常【I】：1、头部、全身亚低温治疗仪应用。2、全身大动脉处冰袋冷敷。3、应用冰毯物理降温。4、降温过程中严密监测体温，每30分钟监测一次，根据体温调整降温措施。【O】：〔7.16〕患者体温降至正常以下护理诊断与措施

【P3】：低效性呼吸型态【R/T】：与肺的顺应性降低，呼吸肌疲劳有关【G】：保持呼吸道通畅，预防VAP发生【I】：1、气管插管，给予呼吸机辅助通气。2、监测血氧饱和度，呼吸形态，血气分析。3、及时吸除气道和口腔分泌物，保持呼吸道通畅。4、镇痛镇静药物使用。【O】：〔7.16〕插管予机械通气，SPO2100％护理诊断与措施【P4】：有效循环缺乏【R/T】：与出汗和心功能不全有关【G】：补充循环血量，维持正常血压【I】：1、开通两路静脉通路，快速补液。2、遵医嘱予静脉输血，补充胶体溶液3、监测患者生命体征，尿量及乳酸水平。4、遵医嘱应用血管活性药物。【O】：〔7.16〕患者在去甲肾上腺素作用下血压正常，生命体征平稳。护理诊断与措施【P5】：水、电解质平衡紊乱【R/T】：与暑热耗竭体液有关【G】：维持水电解质平衡【I】：1、输液过程中严密控制输液速度，合理补液，防止过量造成器官负荷加重。2、及时补充各电解质，维持水、电解质平衡，防止酸碱失衡。3、严密监测患者的出入量，及时记录。4、监测患者的血气结果和电解质结果。【O】：〔7.20〕患者实验室检查：K3.64mmol/L,Na135.5mmol/L。护理诊断与措施【P6】：潜在并发症：休克、心跳骤停、MODS，压疮、糖尿病肾病【R/T】：与高热损害神经系统，各脏器功能，导致长期卧床有关。【G】：无并发症发生【I】：1、密切观察患者神志，瞳孔，生命体征变化。2、观察患者的心电监护的波形，有无心律失常。3、监测患者的实验室结果，心电图变化。4、2h翻身拍背，卧气垫床，保持床单位干净整洁。尾骶部皮肤予六一散涂擦。5、控制血糖，应用胰岛素制剂。【O】：〔7.21〕患者转普通病房继续治疗，无并发症发生，健康宣教进行心理护理，抚慰病人，鼓励病人配合治疗，告知患者应尽量防止高温作业，必须高温作业时必须加强劳动防护，口服藿香正气液等解暑药物以及补充含盐0.3％的清凉饮料。平时控制血糖，饮食清淡，控制饮食，防止吃甜食，口服降血糖药物，经常监测血糖变化，必要时注射胰岛素制剂。患者有上消化道出血，抚慰病人放松情绪，尽量头偏向一侧，保持呼吸道通畅，少量出血，以进流质饮食为宜。条件许可时，应在短期内以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流质饮食除牛奶外，还可用豆浆、米汤、藕粉等。大量出血，应暂时禁食，迅速由静脉输液。严重休克时那么应准备输血。低血糖的处理及健康宣教〔低于3.9mmol/L〕低血糖健康宣教1.饮食：饮食有规律，做到定时，每天进餐时间相对固定，定量，严格按照医生制定的饮食量进食，忌忽多忽少，根据治疗方案一日三餐或四餐，不能为了控制血糖而过分控制饮食。2.运动：以有氧运动为宜，饭后散步，打太极，慢跑等，假设进行较剧烈运动后应当增加饮食。3.用药：严格按医嘱服药或注射胰岛素，不能擅自更改时间和剂量，饭前30min服的药是双胍类，如：二甲双胍；与第一口饭咬碎服的药是α-糖苷酶抑制剂，如拜糖平；进餐时服的药有诺和龙。4.注射胰岛素：教会病人和家属准确的注射方法。交代注射胰岛素的注意点：剂量一定要准确，中效与短效混合使用时先抽取短效再抽取中效，使用诺和笔者，注射前反复摇动约10次，当笔芯内剩余小量药液时，其浓度非常高，注射后可引起低血糖反响，注射部位要经常更换。注：应随身携带疾病证明卡，注明所患疾病，救治方法，医院或家人的，随身准备一些糖果、饼干等。问题中暑的定义上消化道出血的定义消化道出血的抢救治疗措施中暑的分型上消化道出血出血量的估计中暑的定义中暑是指长时间暴露在高温环境中、或在炎热环境中进行体力活动引起机体体温调节功能紊乱所致的一组临床症候群，以高热、皮肤枯燥以及中枢神经系统病症为特征。核心体温达41℃是预后严重不良的指征，体温超过40℃的严重中暑病死率为41.7%，假设超过42℃，病死率为81.3%。中暑的分型一：可将中暑分为以下三级：1.先兆中暑：是患者在高温环境中劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调、体温正常或略有升高等病症。2.轻症中暑：除有先兆中暑的病症外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5℃以上。3.重症中暑：包括热射病、热痉挛和热衰竭三种类型热射病：中暑分型1、热射病的典型临床表现为高热(41℃以上)、无汗和意识障碍，常在高温环境中工作数小时，或老年体弱慢性病患者，在连续数天高温后发生中暑先驱病症，有全身软弱乏力、头昏、头痛、恶心、出汗，继而体温迅速上升，出现嗜睡谵妄或昏迷，皮肤枯燥灼热无汗呈潮红或苍白；周围循环衰竭时，呈紫绀脉搏快脉压增宽血压偏低，可有心律失常，四肢和全身肌肉可有抽搐，瞳孔缩小后期扩大对光反响迟钝，严重患者出现休克、心力衰竭、肺水、或肝肾功能衰竭。2、热痉挛：常发生在高温环境中强体力劳动后患者常先有大量出汗然四肢肌肉腹壁肌肉甚至胃肠道平滑肌发生阵发性痉挛和疼痛实验室检查有血钠和氯化物降低尿肌酸增高。3、热衰竭：常发生在患者对热不适应，体内常无过量热蓄积，患者先有头痛、头晕、恶心、继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱或缓慢血压偏低，可有晕厥并有手足抽搐，重者出现周围循环衰竭。上消化道出血定义上消化道出血出血量估计粪便隐血试验阳性每日消化道出血﹥5-10ml黑粪50-100ml呕血250-300ml出现全身病症400-500ml周围循环衰竭﹥1000ml上消血抢救措施1CVP的临床意义2膀胱压的临床意义3冰毯物理降温的临床应用4VAP的预防措施讨论CVP临床意义CVP(中心静脉压)：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，它可判断病人的血容量、心功能与血管张力的综合情况，正常值为〔5-12cmH2O〕。中心静压CVP血压BP临床意义处理原则低低血容量严重不足积极补液（扩容）低正常血容量轻度不足适当补液（扩容）高低血容量相对较多，心功能不全限制输液，应用强心剂正常高血管收缩，循环阻力增加适当应用扩血管药高正常血容量正常，血管收缩强烈适当选用血管扩张剂高高水钠潴留，血管收缩强烈控制输液输血等膀胱压的临床意义膀胱压