前置胎盘诊疗规范

前置胎盘诊疗规范前置胎盘指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。是产前出血的主要原因。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系，分为三型：①完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖；②部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；③边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段，但不覆盖内口。前置胎盘的主要危险是孕晚期阴道出血及早产，有时出血量极多，可危及孕妇及胎儿生命。【诊断标准】（一）病史妊娠晚期无诱因反复发作的无痛性阴道流血。常发生于有多次分娩、人工流产或引产史者。（二）症状主要为阴道出血。往往初次出血量少，以后增加。孕期出血的早晚、出血次数及出血量的多少与前置胎盘类型密切相关，初次出血时间早、次数多、量亦逐渐增多者，往往为完全性前置胎盘，也有仅一次出血即可使孕妇休克；初次出血在妊娠37周或以后，则可能为边缘性前置胎盘。如中央性前置胎盘无出血则有胎盘植入的可能。（三）检查1．腹部检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎头高浮，或常伴胎位异常如臀位。子宫无收缩，胎位清楚。出血不多者胎心可正常。严重出血致重度贫血者，胎心率可变音。2．阴道检查：因可导致大量出血，目前己用B超取代。3．产后检查胎盘：如胎膜破口与胎盘边缘距离小于7cm，为部分或边缘前置胎盘的佐证。（四）超声检查B型超声已成为诊断前置胎盘的基本方法，必须在膀胱半充盈状态下进行。从胎盘显像可看到其边缘与宫颈内口关系，从而确定前置胎盘的诊断和类型，其最大优点为准确，无损伤及可重复性。在妊娠中期B超检查约1/3的胎盘位置较低甚至越过内口，以后随子宫长大，宫体上升，下段形成，胎盘随之上移。故妊娠中期B超检查发现胎盘论。（五）鉴别诊断1．胎盘早期剥离：显性胎盘早期剥离常有出血但腹痛不明显，胎心率无大变化，可借B超鉴别之。2．帆状胎盘血管前置破裂（vasaprevia）：因血来自胎儿，量虽不多，但对胎儿危害极大、死亡率极高。除B超有助于诊断外，可取阴道血作涂片染色，如有核红细胞多则有前置血管破裂可能；如作蛋白电泳发现胎儿血红蛋白带则诊断可以明确。3．宫颈息肉、宫颈癌或其他疾病：可行阴道检查涂片或活检明确诊断。【治疗原则】（一）积极保守治疗因中央性前置胎盘出血时间早，过早终止妊娠则围生儿死亡率升高。因此，以积极措施，既保障孕妇安全，又延长孕期，可提高新生儿存活率。1．住院、绝对卧床休息。2．查血型，预防性应用补血剂，并积极纠正贫血，如失血过多可输血纠正。3．避免阴道检查，禁止肛查。4．如有轻微宫缩，可用硫酸镁及β肾上腺素能受体兴奋剂（参见“早产”节），抑制宫缩。5．对妊娠28周至34周间的孕妇，可用地塞米松（参见“早产”节），以提高胎儿肺成熟度。6．定期测宫底高度，B超测双顶径以估计胎儿成熟度。（二）终止妊娠当发生阴道大量出血，甚至出现休克；或中央性前置胎盘孕周已超过36周者，胎儿已成熟，或部分性前置胎盘出血较多（﹥200ml），反复出血均需终止妊娠。1．剖宫产术：对大量失血或反复出血者以剖宫产术终止妊娠最为迅速，对母、儿均有利。（1）术前作好充分输血准备，出血多、外周静脉穿刺有困难者，作好颈静脉穿刺或静脉切开以便抢救，术时应有高年资医师在场指导或参与。术前应向患者及其家属充分交待病情。（2）切口应尽量避开胎盘，可按术前B超检查或术时在直视或经触摸了解胎盘位置而定，胎盘位于子宫后壁者仍可作子宫下段横切口；胎盘位于子宫下段前壁者可作纵形子宫上下段切口，位置稍高，以便越过胎盘取出胎儿；如切口在胎盘处，可沿切口边缘迅速剥离胎盘破膜取出胎儿。（3）胎盘取出后，因子宫收缩能力差，除在子宫肌层上注射催产素或前列腺素F2α外，可及时对子宫下段及内口附着部位渗血处，用肠线作8字形缝合血窦止血。如仍有渗血，则辅以用碘伏大纱条填塞子宫，一端露于宫颈外，借以压迫止血，24至36小时间自阴道内取出纱条。（4）有条件者可做骼内动脉结扎术、或子宫动脉栓塞。（5）对出血多而难以控制者、胎盘植入而止血困难者，可以切除子宫。如植入范围甚小，可在局部作楔形子宫肌层切除重新缝合以止血。（6）宫缩不良药物治疗无效也可以行B-Lynch缝合。必要时可行选择性血管栓塞治疗。各种治疗无效时行子宫切除术。（7）剖宫产术时应有新生儿科医师在场并作好新生儿复苏准备。2．阴道分娩：适用于低置胎盘或经产妇的部分性前置胎盘，产妇一般情况好，出血量不多，宫口已扩张，或胎儿已死亡。凡部分性前置胎盘或胎盘低置者，临产后胎膜自行破裂或及早行人工破膜，使胎头压迫宫颈，常可达到止血目的，如产程进展顺利，可待其自然分娩。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即该行剖宫产。胎儿娩出后如有阴道流血者，及早人工剥离胎盘。