侵蚀性葡萄胎和绒毛膜症诊疗规范

侵蚀性葡萄胎和绒毛膜症诊疗规范侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎后半年内，葡萄胎绒毛侵入子宫肌层，侵入或转移至子宫邻近组织如阴道、宫旁，或经血运转移至肺等器官。镜下可见绒毛结构。虽属恶性滋养细胞肿瘤，但化疗效果良好，常可保留生育功能。绒毛膜癌继发于葡葡胎、流产、早产及足月产，甚至异位妊娠后，恶性程度高，早期发生肺转移，以至脑、肝、肾等。镜下无绒毛结构，早期绒癌经化疗后颈后好，且可保留生育功能。但晚期及复发者预后仍恶劣。【诊断标准】（一）病史：曾有葡葡胎、流产、早产、宫外孕或足月产的病史。（二）临床表现1．不规则阴道流血：侵蚀性葡萄胎于葡萄胎清宫后持续或间隔数个月经周期后发生，多发生在葡萄胎术后半年内。绒癌之阴道流血则在产后或流产后，在葡萄胎排空后间隔时间较长（常超过1年）出现。亦可表现出一段时间月经正常，以后发生停经或闭经，然后出现阴道流血。有时子宫原发灶已消失而继发灶发展，则可无阴道流血。2．腹痛：癌灶侵及子宫壁或肌层，或子宫腔积血可引起下腹胀痛；也可由癌灶穿破子宫或脏器转移灶破裂而致急腹症。3．盆腔肿块：子宫内病灶长大，阔韧带血肿，或卵巢黄素囊肿形成，可于下腹部扪及肿块。4．病灶侵及肺与支气管：症状多有咳嗽、咯血，若阻塞支气管则形成肺不张。转移灶近胸膜，出现胸痛及血胸。急性肺栓塞表现为肺动脉高压及呼吸循环功能障碍。5．阴道转移灶：多位于阴道下段前壁，为紫红色结节，破溃后可引起大出血。6．脑转移：早期可出现一过性意识丧失；以后有头痛，呕吐，抽搐，偏瘫以至昏迷等症状。7．妇科检查：（1）外阴阴道注意外阴前庭，阴道壁有否转移结节。病灶损伤易致大量出血。（2）子宫软、增大，表面不规则，近浆膜之局部病灶突起，易破裂，检查应轻柔。（3）三合诊扪及附件区卵巢黄素囊肿。（三）辅助检查1．血β-HCG测定：是诊断、监测疗效及随访的重要指标。一般葡萄胎排空后60日，人流后30日，自然流产后19日，足月妊娠分娩后12日，异位妊娠清除后8～9日，β-HCG值降至正常，若超过上述时间，HCG仍持续在高值或上升，应考虑有侵蚀性葡萄胎或绒癌的可能。2．B超诊断：子宫肌层浸润为密集不均匀光点。同时可观察卵巢黄素囊肿。3．组织学检查：送检标本中见到绒毛结构或退变绒毛痕迹，即可确诊为侵蚀性葡萄胎，若仅见大量滋养细胞及出血坏死，可诊断为绒癌。4．胸部X线检查：应为常规，早期转移仅见纹理增强及分布紊乱，典型者为棉球样阴影，亦可呈片状阴影。5．CT、MRI：适用于脑、肝等转移之诊断，盆、腹腔其他部位转移灶亦可选择应用。（四）临床分期采用宋鸿钊的临床分期。滋养细胞肿瘤临床分期（宋鸿钊分期）Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变转移至盆腔或阴道Ⅱa期转移至宫旁组织或附件Ⅱb期转移至阴道Ⅲ期病变转移至肺Ⅲa期单个病灶直径﹤3cm或片状阴影不超过一侧肺的l/2Ⅲb期肺部转移超过Ⅲa范围Ⅳ期病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）【治疗原则】全身化疗为主，手术为辅。（一）化疗1．化疗方案（1）侵蚀性葡萄胎及绒癌I～Ⅲa期①FU＋KSM方案。②MTX＋KSM方案。③MAC方案：MTX＋KSM＋CTX．（环磷酰胺），疗程间隔2～3周。（2）绒癌ⅢB及Ⅳ期①MOMK（MOFK）方案：HN2：5mg，第1、2、3日静注；VCR：2mg，第1日静注；FUl000～1250mg，第1～5日静滴（或MTXl0～20mg，第1～5日静滴）；KSM：400µg，第1～5日静滴。②EMA-CO方案疗程Ⅰ：EMA疗程Ⅱ：CO2．化疗注意事项（1）给药速度FU需缓慢滴入，一般要求8h均匀滴完。（2）疗程天数单药以8～10天为1疗程，联合用药也应6天以上，因滋养细胞肿瘤细胞生殖周期为2～4天。（3）疗效观察血、尿β-HCG在化疗后10天左右见效，肺转移在停药后2周左右显效。（4）停化疗后应注意化疗反应，FU-KSM方案停药后7～10天达反应高峰，应注意防止假膜性肠炎发生。（5）HCG降为正常后约需行2～3疗程化疗巩固疗效。（二）手术1．适应证（1）病变位于子宫，化疗无效者可行子宫切除。（2）原发部位在子宫，出现大出血、感染或穿孔，为挽救生命，行急诊手术，术后再化疗。（三）放疗适应证及注意点1．阴道转移灶大量出血可局部放疗止血。2．脑转移，与化疗开始同时进行。放疗可减少血供，减少脑出血机会。放疗时加用地塞米松及甘露醇以减少脑水肿。3．肝转移，手术不能切除者可放疗，以减少化疗时出血。（四）疗效观察1．血β-HCG为主要指标，每周测定一次，连续3次阴性为近期治愈。2．X线胸