医疗保险费退费申请表（适用于用人单位、灵活就业人员）

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医疗保险费退费申请表,,,,,,,,,,,,,,,

申请人名称,,,,,,,类别,,□参保单位□参保个人,,,,联系人姓名,,

纳税人识别号,,,,,,,单位（个人）编号,,,,,,联系电话,,

开户银行,,,,,,,银行账户名称,,,,,,银行账号,,

退费情形,,,□误缴退费□其他退费,,,,医保经办机构,,,,,,,,

序号,身份证号码,,,个人编号,险种,,费款所属期起,费款所属期止,,税票号码,,实缴费额,,,申请退（抵）

,,,,,,,,,,,,,,,费金额

,,,,,,,,,,,,,,,,

合计（小写）,,,,,,,,,,,,,,,

合计（大写）,,,,,,,,,,,,,,,

退费申请,,,,,,,,,,,,,,,

理由,,,,,,,,,,,,,,,

,,声明：本表所填内容正确无误，所提交的证件、资料及复印件真实有效，如有虚假愿承担法律责任。申请人：（签章）,,,,,,,,,,,,,

,,年月日,,,,,,,,,,,,,

受理意见：,,,,,,退费意见：,,,,,退费意见：,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,

经办人：,,,,,,业务经办人：,,,,,财务经办人：,,,,

税务机关（税收业务专用章）,,,,,,医保经办机构（业务章）,,,,,医保经办机构（财务章）,,,,

年月日,,,,,,年月日,,,,,年月日,,,,

"【表单说明】

一、本表适用企业参保人员、机关事业单位在编及编外人员、灵活就业人员的职工基本医疗保险及其附加险种退费；

二、请按照退费时间段对应的所在单位填报此表，如退费涉及多个单位的，每个单位填报一张退（抵）费申请表。

三、由税务部门受理的情形：因职工缴费基数下调、费率下调造成的多缴职工基本医疗保险费及附加险种退费申请。

由医保部门受理的情形：因人员死亡未及时申报终保等多缴职工基本医疗保险费需退费的。

四、自税务部门受理后2个工作日内移交退费资料至同级医保部门，异地退费可采取邮寄或电子邮箱方式传递给退费地税务部门，税务部门再移交至同级医保部门。退费办结时限，税务部门受理申请之日起，20个工作日内办结。（系统未实现电子退费前，采取纸质退费方式）

五、税票号码根据缴纳社保费的

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