原发性肝癌诊疗规范（手术科室）

原发性肝癌诊疗规范（手术科室）【诊断标准】我国卫生部医政司编撰的《中国恶性肿瘤诊治规范第二分册原发性肝癌》（1991年）制定的诊断标准为：1．病理诊断（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌。（2）肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。2．临床诊断（1）如无其他肝癌证据，AFP对流免疫电泳法阳性或放射免疫法≥400µg/L，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。（2）影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：①AFP≥200，﹤400µg/L；②典型的原发性肝癌影像学表现；③无黄疸而ALP或GGT明显升高；④远处有明显的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；⑤明确的乙型肝炎标记阳性的肝硬变。3．临床分期Ⅰ期无明确肝癌症状和体征者；Ⅱ期超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据者；Ⅲ期有明显恶病质、黄疸、腹水或远处转移者。【治疗原则】对肝癌特别是小肝癌进行早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素，对不能切除的大肝癌进行多模式的综合治疗和二期切除、对复发癌进行再手术等积极治疗可提高肝癌的生存率。1．手术切除手术治疗仍为能实际延长肝癌生存期的首选治疗方法，其适应证为：（1）全身情况良好，无明显黄疸、腹水、下肢水肿或远处转移者。（2）肝功能正常或处于代偿期。（3）不伴有严重的心、肺、肾功能障碍，能耐受肝脏手术。（4）病变局限于半肝以内，未侵及肝门及下腔静脉。手术方式包括：局部切除、肝段切除、肝叶切除、半肝切除、左三叶和右三叶切除术等，采取何种术式应根据肿瘤大小、生长部位、肝硬化程度以及病人的全身状况决定。2．不能手术切除的肝癌的外科治疗（1）肝动脉结扎加插管化疗（HAL+HAD）：不能切除的大肝癌可插入一导管至肝固有动脉或肝左、右动脉，通常可合并结扎相应的肝动脉分支，术中或术后经导管灌注化疗药物及栓塞物，使肿瘤坏死、缩小，争取获得二期手术切除。（2）冷冻治疗：液氮局部冷冻治疗肝癌的适应证为：合并严重肝硬变，不能耐受切除手术者；主癌切除后，余肝或切缘有残癌者；复发性肝癌；对于手术不能切除的小肝癌，也司用冷冻治疗。3．二期切除不能切除的肝癌经综合治疗如HAL+HAI、经皮选择性肝动脉插管灌注化疗及栓塞治疗（TACE）、放疗、导向治疗等使肿瘤缩小后，可行二期手术、切除肿瘤。4．肝癌手术后经复查AFP以及行B超、CT、MRI等影像学检查发现肿瘤复发，估计病变局限有可能切除，且病人能够耐受手术，可再次行手术治疗。5．非外科治疗（1）经皮选择性肝动脉插管灌注化疗及栓塞治疗：行TACE可大大提高肿瘤内的药物浓度，切断肿瘤的营养来源，促使肿瘤缺血坏死。凡不能手术切除的肝癌均可用TACE治疗，但门静脉主干有癌栓、肝硬变严重肝功能严重失代偿、有黄疸、腹水、肾功能不全者不宜应用。肝段TACE，即将微导管超选至供养肿瘤的肝动脉段级分支行化疗后，再以过量碘油行肝段性栓塞，可同时栓塞肝肿瘤的供血动脉、微血管和瘤周小静脉分支，不但可达到肝动脉、门静脉联合栓塞，产生类似外科肝段切除的效果，而且副作用小，肝功能不受损害或很轻。（2）B超导引下经皮肝穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）：肿瘤直径小于3cm或复发性肝癌及肝硬化严重、不能耐受手术切除的小肝癌，可行B超引导下经皮肝穿刺瘤内注射无水乙醇治疗。6．肝移植与肝部分切除术治疗肝癌相比，肝移植不仅切除了肝癌，也切除了肝癌多中心发生的土壤——肝硬变，具有理论上的优越性。目前的经验表明，肝移植对小肝癌和纤维板层型肝癌的疗效较好，对晚期肝癌亦有一定疗效。7．除上述治疗方法外，还可选用全身化疗、免疫治疗、导向治疗、放射治疗、中医药治疗和对症治疗等。8．肝癌破裂内出血时需行紧急抢