食管胃底静脉曲张破裂出血

食管胃底静脉曲张出血的药

物预防和治疗运氧C

不门

脉

高

压

食

道

胃

底

静

脉

曲

张

出

血

(EGVB)致残率高病

死

率

高医疗费用高临床治疗效果不理想约30%初次出血发作为致死性出血约70%幸存者在一年内有多次出血首次出血后一年生存率约为32%et

al:Gastroesophageal

Variceal

HemorrhageNEJM

香起Sharara

AI

2001;345:669失

代

偿

期

肝

硬

化

相

关

死

亡

原

因60.00%50.009%40.00%30.009%20.009%10.00%0.009612.00%30.00*

8.00%

6.00%

4.00%2.00%a.0o%1.60%Dibe

eea

in

n-causegno6

wk

mortality

causes36.7%G

bleeding

awer

fa

lure

l

ti

edandaedngroleencoSepsisinducee

MOF开

杏

园gRecurremtbleeding败血症10.90%血出6.30%10.2%53-1%50%ADPX

ivariceal

bleeding3a%

50%20%

208810%1980

ago2004

later

recently2.Yao-Chun

Hsu,et

sl.int

liofHepatol.2011:E-Pub,May¹Z.近20年住院肝硬化EGVB

患者死亡率降低3倍记

与ErnR全

球EGVB

死

亡

率

化2.SaidAl-Busafi

ekal

int

Jot

Hepatol.

2012:Epub,Jul

5.o%oo%0%9%70%60%509%40%30%20%o

asO9%Fhanmolothmrapy

cV

2.

a

flta,elt

l

nft

JP

toRl

os

J

u1

)0:

213-1233)0p10e101ar02o2oemHteserueh-sr-sutAl①

早

期

联

合

应

用

血

管

活

性

药

物②

内

镜

下

治

疗③

预

防

性

应

用

抗

生

素全

球EGVB

治

疗

现

状

变

迁EGVB患

者

死

亡

率

降

低

归

功

于endoscopic

anti

biotictreatmemt

prophylaxis80.0%60.0%40.02%vasoactive

agents开否园 dacaocnolfkogand0.0%nePCF27.39%20.09%71.9%e*r10%9o100e²食

管

静

脉

曲

张

的

病

理

生

理

学EGV是门脉高压形成与发展最终结果胃食管静脉丛

是门

-

体

静脉

连

接

部

位中最易出现问题的

部

位当静脉

丛由1

期

转

变

为

2

期，其

年

死

亡

率

从1

%

升至

3.4,门静脉压力梯度也增加了10mmHgTP938胃

食

管

静

脉

曲

张

的

诊

断

与

评

价上

消

化

道

内

镜

检

查首选诊断EVB“金标准”

,

敏感性高，有确诊价值评

价EV

曲张

程

度

和出

血，为

治

疗

提

供

依

据部位，直径(>5mm)、红色征，门脉高压性胃病凡确诊肝硬化就应该进行内镜筛查明确是否存在食管胃底静脉曲张肝硬化患者内镜复查频率没有静脉曲张代偿性肝硬化1次/2-3年有小的静脉曲张者，1次/1-2年Hepatology

2007;Sep;46(3):922—#中

华消化杂志

2

0

0

8

;

2

8(

#

)

5失代偿期肝硬化，1次/年胃

食

管

静

脉

曲

张

的

诊

断

与

评

价食

管

胶

囊

内

镜

(CE)食管CE

可用于问脉高压评估两个最近的初步研究认为食管胶囊内镜是诊断EV

曲张的一种安全和耐受良好方法，其敏感度仍需要确认确诊率89.5%,活动性出血15.8%敏感性74-

100%,特异性17~83%侵袭性低，依从性好，用于不接受内镜者，可代替胃镜缺乏静脉曲张分级评估，需特殊设备，价格高开

态

题*e胃

食

管

静

脉

曲

张

的

诊

断

与

评

价X-ray

钡

餐是诊断EV安全方便的方法对

诊

断EV曲

张

敏

感

性差CTA有

研

究MDCTA可显示食管

胃

底

静

脉

曲

张

和

交

通

枝

情

况

但反映曲张小血管不敏感开vene*C态下EGVB

防

治

策

略预

测

出

血

风

险预

防

初

次

出

血

(

一

级

预

防

)控制

紧

急

治序

活

动

出

血预

防

再

次

出

血

(

二

级

预

防

)改

善

肝

功

能

储

备

病

因

治

疗

-

抗

病

毒开

弯

起kEGVB

风

险

预

测

指

标

一

临

床

指

标呕血量

及

输

血量

大血红蛋

白值低肝

功

能

恶

化

，Child-PughC

级潜在

性

肝

病

和

伴

随

疾

病活动性乙型肝炎

-HBV-DNA

高、肝癌、门静脉血栓形成

出血过

程

伴随

其

他

并

发

症肝性脑病，感染尤其自发性腹膜炎，肾功能衰竭最

初

治

疗

失

败不能控制的活动

性出血，再出血e

eNEGVB风

险

预

测

指

标

一

内

镜

指

标EV

严重程度曲张静脉直径大，管壁张力高，出血危险性大EV曲

张伴

红

色

征血

泡

、

血

栓

，

红

色

鞭

痕是出血的独立危险因素，预测首次出血可靠注CwekE

下预

防

初

次

出

血

(

一

级

预

防

)无EGV曲张肝硬化患者不推荐用非选择性β-受体阻滞剂预防EGV曲张发生一项天规模多中心、双盲RGT结果显示β受体阻断剂不能预

防无静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张，且不良事件

明

显

增

加Hepatology

2007;Sep;46(3):922—938中

华

消

化

杂

志2008;28(8):5

追wkcR预

防

初

次

出

血

(

一

级

预

防

)对未出过血，曲张EV中等/较大/存在较高出血风险-

-

推荐进行EGVB

初级预防方法首选非选择性β-受体阻滞剂(普萘洛尔、纳多洛尔)调整剂量直至达到患者能够耐受的最大剂量，不必复查胃镜经内镜套扎对于有B-受体阻滞剂禁忌症、不能耐受或用药依从性较差者每

1

~

2

周

进

行

一

次

套

扎

，

直

至

曲

张

静

脉

消

失；1～3

个

月

后

复

查

胃

镜

，

然

后

每

6

～

1

2

个

月

复

查

一

次

，

以

便

发

现

静脉曲张复发

开

杏w*非选择性β-受体阻滞剂一普奈洛尔当前预防首次EVB

最佳

的药物治疗方法长期、持续用药概念,可降HVPG<12mmHg用法10mg3次/日，每隔3～5天逐渐增量用药后心率55~60次/min或较基础心率下降25%为宜禁忌症：

肝

功

能

差，肝性

脑

病，心功能

不

全，哮喘出现严重低血压、心率小于50次/min等应减量或停药

长期用药不得突然停药副作用有头昏、乏力、气短、健忘等nwHkc2m和

治

疗

设

置

的

重

症

监

护

病

房迅

速

补

充

有

效

血

容

量

、

输

血

，

维

持

血

红

蛋

白

在

8g一般应当避免

过多

地

使

用

盐

水

复

苏，因为增

加了急性

冲击静脉曲张

破裂出

血

再

发

生的可

能，导

致

腹

水的沉

淀

或者血管

外

组

织

液的

积

聚

加重开

香

园net*nxgCF食

管

胃

底

静

脉

曲

张

出

血

急

救肝硬化患者发生急性上消化

道

出

血

属

内

科

急

症怀疑是急性曲

张静脉破

裂

出

血

的患

者

应

住

入

为

复

苏降

低

门

脉

压

力

药

物

治

疗经验性应

用降

低门静

脉

压力

药

物关键

是

快

速降

低门

脉

压

力，

减

少内

脏

血

流

量优

点可以普遍应用即

刻

开

始

治疗可降低门脉压力(不同于内镜治疗)

有利于内镜检查及治疗对EV、GV、

门脉高压性

胃病均有

效降

低

门

脉

压

力

药

物

治

疗能

够

在

怀

疑

静

脉曲

张出

血

诊

断

时

就

立

即

给

予

脑垂体后叶素或加压素生长

抑

素

及

其

类

似

物

奥

曲

肽特利加压素对于确诊者继续用药3～5天荟萃分析垂体后叶素土硝酸

甘

油

，

特

利

加

压

素

，

生

长

抑

素

或

奥

曲查Hkc疗，

，治

作疗副线果应作为静脉曲张

出血

的显示药物治疗有相似的表明药物治镜治疗比较用少肽与预

防

应

用

抗

生

素上消化道出血肝硬化患者应用抗生素预防感染应该短期(应用最长7天)推荐口服诺氟沙星(400mg.bid),静脉

应用

环丙

沙

星存在耐奎诺酮细菌株的医疗中心首选头孢曲松Hepatology2007;Sep;46(3):922—938中

华消化杂志2008;28(8):5李

园&Rc内镜治疗出血12

h内

应

行

食

管胃

十

二

指

肠

镜检

查以明

确

诊断、

进

行

套

扎

或

硬

化

注

射

治

疗出

血内镇下曲张静脉套扎治疗(endoscopic

variceal

ligation,EVL)内镜下曲张静脉硬化治疗(endoscopic

injection

sclerotherapy,EIS)胃底静脉曲张粘合剂治疗Glue是控制活动性出血和预防再出血的主要措施是活动性EV出

血

的

确

定

性

治

疗食管静脉套扎

、硬

化

治疗

可

以

缓

解

和

预

防

静

脉

曲

张，

但

不

能

缓

解

门

脉

高压PR内

镜

与

药

物

联

合

是

急

性EVB

合

理

疗

法8

个

试

验

荟

萃

分

析

显

示与单独内镜下治疗

(硬化疗法或EVL)

相比，内镜治疗加

死(

严、

件、

没肽有)

高

止作者N生长抑素+硬化剂单用生长抑素或硬化剂Besson199死亡率

：8

7%719%Avgerinos262再出血率：16%269%Villanueva10Q控制出血：929%769%态nwHkc初次止血失败后怎么办-?—

挽

救

治

疗

/

急

救

治

疗经急诊内

镜和

/

或

药

物

治

疗EVB

失败后急救外

科

手术断流术分流手术在预防再出血中非常有效，但明显增加肝性脑病

的风险，且对生存率没有影响TIPS

分

流三腔二囊管压迫止血&c经颈

静

脉插管的肝内门

-腔

静

脉分流术(TIPS)肝静脉TIPS脾静脉上肠系膜静脉香

园WWW.D&YEN门静脉TpsShuntPortalot

ram不

应

把TIPS

做

为

一

线

治

疗药物和内镜联合治疗后仍然有静脉曲张出血复发的Child

A

或

B

级

患

者

再

考

虑

进

行TlPS开RC音气

囊

压

迫

止

血

(BT)—种临时性过渡措施(不超过24

h)适用

于

无

法控

制

出

血

并

计

划

进

行

更

加

确

切

有

效

治

疗

患

者

(TIPS/

内

镜

治

疗

)非常有效EVB止

血

措

施

，

临

时

止

血

率

>

8

0

%气囊

可

造

成

致

命

性

的

并

发

症死亡率

可

以

达

到

2

0%

(

误

吸

，

移

位

，

食

管

坏

死

/

穿

孔

)

不可控制出血患者如要24小时内行最终治疗(TIPS)应该

严

格

限制

气

囊

压

迫

应

用

。

当

气

囊

压

迫

使

用

时

注

意

气道

保

护开

香CHPK静

脉

曲

张

出

血奥

曲

肽

或

特

利

IV急

诊

内

镜

治疗继续

典曲

肽或特

利

IV1～2

天气袁压通Ala.IS.NEnglJ

Med

2001;考虑TIPs早期复再

急

诊

内

镜

治

疗反复或不能控制出血静

指急性青脉曲张上血治

疗才

南观

察制

定

预防

方

案美肝病学综EGV再出血的易发时期近期出血后6w内为30%;远期12M～2Y

再

出

血

高危

因

素高龄首次出血量大Child分

级红

色

征大量腹水低

蛋

白

血

症低凝

血

酶

原

活

力肾

功

能HVPG>12mmHg(1.6kPa)再

出

血

高

危

因

素47～80%态

园wP*=*CEV

再

出

血

的

预

防

(

二

级

预

防

)首次出血后存活的患者

，如

不

给

子防措

施

，

2

个

月内2

/

3

患

者

再

次出

血斤有EGVB患者

，在控制活动性出血后

，即应采

取积极

的

预

防

措

施预

防

治疗

开

始

时

间

出

血

停

止

后

5

～

1

5

天二

kicc非

选

择

性

β

阻

断

剂

理

论

上

会

避

免

静

脉

曲

张

消

除

前的

再

出

血

并

预

防

静

脉

曲

张

复

发两

项RCT

证

明

联

合

疗

法

相

对

较

单

一

法

预

防

效

果

好推

荐

联

用EVL

加非

选择

性

β

阻

断

剂

二

级

预

防IHEPATOLOCY

1999:30:612-6T

=2

FIBPATCNSw20022:4614465肝

硬

化

门

脉

高

压

症

治

疗

药

物

的

选

择急

性

出

血

一

线

药

物生长抑

素

(思

他

宁

)

或

其

类

似

物

(

善

宁

)血管加压素/垂体后叶素+硝酸甘油/酚妥拉明预防初次出血(

一

级预防)心得安心得安+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶预

防

再

次

出

血(

二

级

预

防

)心

得

安心得安+5-单硝异山梨醇/螺P内酯/硝苯吡啶长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂值得研究开

香

园Cnwne

nkgCF