突发公共卫生事件现场调查与应急处置2012812.ppt

1、1,突发公共卫生事件现场调查与应急处置,2,第一部分：现场调查,组织准备 核实诊断 确定暴发或流行的存在 建立病例定义 核实病例并计算病例数,描述性分析(三间分布) 建立并检验假设 完善现场调查 报告交流反馈,3,一、现场调查的组织(1),明确技术负责人,流行病学专家牵头或熟悉流行病学的专家牵头 先锋幼稚园事件,4,2005年6月1617日，安徽省泗县大庄镇发生一起对中、小学生集体接种甲肝疫苗引起群体性心因性反应事件。,安徽泗县甲肝疫苗事件调查处理,5,一、现场调查的组织(2),技术人员组成要含盖有关的所有专业 明确各自的责任,6,美国甲亢暴发事件,1985年1月16日下午，南达科它大学（位于

2、Sioux Falls）的一名内分泌医生接诊了一名刚刚发病的甲状腺机能亢进患者（表现为过量的甲状腺激素）。病人讲述在他居住的小镇中还有四个人有相同的症状 就在几天前，该名内分泌医生恰好读了CDC在1984年做的纽约城的一起无痛性甲状腺炎调查摘要，文中谈到尽管该事件原因未查清，但最大的可能性是由病毒感染引起。,7,通过和其它医生的交流，该名内分泌医生又发现了另外7名可能有甲状腺机能亢进（简称甲亢）的病人。所有病人中的6名居住在Valley Springs，2名居住在南明尼苏达的Luverne 。 所有病例都表现出典型的甲状腺机能亢进症状（焦虑、呼吸短促、心悸、心跳加快、体重减轻），并且所有病例的

3、T4水平明显升高。除了一人以外，其它病例都有反常的甲状腺低放射性碘摄入。,8,Minnesota,1984年2月-1985年5月明尼苏达、南达科塔和爱荷华州以县为 单位的甲状腺功能亢进发病率（1/10,000）,Iowa,South Dakota,9,一、现场调查的组织(3),明确媒体沟通人员，统一口径、一个口径对外 物资器材的准备,10,二、群体性疾病的核实,目的： 排除误诊实验室检测错误 方法： 访视病例查阅医疗记录核实实验室结果 内容： 收集病人基本情况，简单描述流行； 收集病人症状、体征和实验室资料； 结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断,11,2007年5月6日至

4、5月15日，光山县人民医院先后收治了3例诊断为急性胃肠炎的病例，疗效不佳。 其中1病例的家属由于受“非典”流行病学理念的影响，向当地疾病预防控制中心进行了举报。,12,三、是否是一起关联的事件,时空的相对聚集性 临床表现病程的雷同性 人群特征的关联性,13,14,15,1病例的增加好像是始于1984年12月到1985年1月之间。 2流行持续发生。 3病例的数量似乎越来越多，没有终止迹象。 4流行并没有提示为人传人迹象。 5病例围绕着Luverne呈簇发现象。 6离Luverne越远病例越少 7男女比例相当。 8多数病例年龄为3059岁，儿童病例很少。因为不知道分母，所以无法计算年龄别发病率。,

5、16,四、制定现场调查计划与方案,1. 明确现场调查目的及调查目标,调查目标,结果目标：要解决 什么问题,形式目标 ：调查结果 用什么形式来反映,社会作用目标 ：调查要起到何种社会作用,现场调查的两个基本目的： 一是搞清楚事件发生的原因，即事件诊断。 二是提出干预措施，即事件处理。,17,确定调查计划与方案,确定调查的对象 病人：疾病定义 确定高危人群或易感人群 确定调查的范围 确定调查的方法,18,确定现场调查方法,现场流行病学调查方法大致分为两类：描述流行病学调查和分析流行病学调查。,现场流行病学调查方法,描述法： 即描述流行病学,分析法： 即分析流行病学,时间分布,地区分布：绘制标点地图

6、,人群分布,病例对照研究,队列研究,19,制定现场调查计划,表1 调查计划表,20,五、建立病例定义,四项要素 临床和/或实验室信息 患病者的特征 地点/位置的信息 具体时间,21,举例：一所幼儿园腹泻暴发的病例,2002年4月9日15日期间，向阳幼儿园中36岁且每天有3次或多于3次稀大便或水样大便的儿童。,22,病例定义的应用原则：,简单、易用、客观 分层次 疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病例 现场调查的不同阶段 早期“宽松”敏感性高发现更多的病例控制 中期严格、特异性高病因研究 后期监测病例定义监测的目的,23,病例定义：,确诊病例（Confirmed case） 2000

7、年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童，血清学检验麻疹IgM+ 可能病例（临床诊断）（Probable case ） 2000年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童 疑似病例（Possible/Suspect case ） 2000年5月1日-30日居住于*县的发烧的学龄儿童,24,病例定义确定,我团队调查中，初步确定病例定义： 1.发热，体温大于38.5 2.WBC小于4.0109/L，血小板减少 3.谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高 建立初级搜索病例定义： 1.急性胃肠炎 2.重症肝炎 3.白血病 4.再障 5.重症感染,25,六、搜索、收集、核实病例,目标 努力找到

8、所有可能的病例 排除非病例 进行系统的搜索 病人途径 医生座谈 病案搜索 社区搜索,26,5月28日省CDC按照相关的病例定义经主动搜索发现22例类似病例并形成初步印象为疑似无形体感染。 扩大病例搜索范围 第二回合搜索 6月18日省CDC扩大搜索范围,在光山、罗山、新县、商城县周遍地区调查疑似无形体病例, 6月26日止，搜索到类似病例49例，其中光山20例、罗山16例、新县6例、狮河区5例、商城2例。,第一回合病例搜索,27,28,七、归纳整理临床特征,临床表现 病程 实现室检测 治疗效果,29,临床表现,所有患者均急性其病，出现发热、乏力、头疼、恶心、食欲减退、腹痛、腹胀、呕吐等症状； 发热

9、多为高热，一般在37.5以上； 部分病例伴腹泻、黑便等症状和口腔溃疡、腹股沟淋巴结肿大等体征 重症者出现皮肤淤斑和神经精神症状，表现为病人剧烈头疼、烦躁不安、表情淡漠、神志不清、意识模糊等。,30,治疗效果,由于医疗机构和临床医师对该病均不认识，临床诊断各种各样，均无采取针对性的治疗措施，治疗效果不佳，病死率高达16%（49例死亡8例）；病程一般在20天左右； 建议使用四环素类药物后（首选强力霉素）个别病例已显现了明显的效果，但由于现住院病人少且发现后都在1周以后病情已处于进展期，治疗效果有待进一步观察。,31,48例无形体病例临床实验室检测结果,32,实验室特异性检测结果,10份患者血清标本

10、进行肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌、腺病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒、流行性出血热、登革热、查菲埃立克的抗体检测，结果均为阴性。 12份恢复期血清进行SARS的抗体检测，结果为阴性，另两份咽拭子进行人禽流感特异性核酸realtimePCR检测，结果阴性。 对上述22份患者血液标本进行无形体PCR检测，其中5份血清，2份咽拭子出现无形体特异性扩增产物。5份血清扩增产物已送上海进行基因测序。 对20份血清标本，进行免疫荧光抗体检测，12份阳性，其中5份阳性抗体滴度达1：256。,33,34,35,确定监测病例定义,1.发热，体温大于37.5 2.WBC小于4.0109/L，

11、血小板减少 3.谷柄转氨酶和谷草转氨酶升高 4.尿蛋白阳性 5.排除其他疾病,36,八、描述性分析(三间分布),WHO was affected? WHERE were they affected? WHEN were they affected?,HOW? and WHY?,37,描述性分析的目的：,为探索卫生事件提供了系统的方法，并确保阐明卫生事件及其基本因素 用易懂易交流的基本术语提供了有关卫生事件的详细特征 明确卫生事件所危害的人群，提出有关病因、传播方式及对卫生事件其他方面可供检验的假设,38,1.时间分布,关键事件排序 病例及接触者中出现临床表现的时间 危险因素或致病因子暴露的时间

12、 何时给予治疗 何时采取控制措施或干预措施 潜在可能相关事件或异常情况的出现,39,流行曲线,定义 用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内所发生的病例数（Y轴） 按发病时间的病例频率分布图,40,X,41,2.地点分布,常见于 居住地点 工作地点 活动（学校、娱乐、旅行等）地点 标点地图: 特殊居住地和/或暴露 建筑物内部 街道或邻居 县/省分布,42,43,Distribution of cholera cases and implicated water well - Golden Square area of London, August-September, 1848,44,3.人群分

13、布,分析患者的特征 年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征,45,流行病学描述,病例呈高度散在分布，主要分布在丘陵地带，平原地带尚未发现病例发生。 职业主要是农民，发病前均无外出史；除光山县罗陈乡的两名病例为夫妻外，其余病例均为散发切一村一例，病例之间无明显联系。 年龄分布，49例病例中年龄最小40岁，最大85岁,以5070岁居多，计33例，占69%。女性居多,占75%（36/48）。 时间分布,首例病例发病时间为4月1日，最后1例于6月15日发病。根据49例病例发病时间统计，病例发病时间主要集中在5月份，占55.56%。,46,九、环境与媒介调查,根据事件的性质或疾病的特征

14、确定调查的内容与方法,47,十、建立并检验假设,假设的建立目的是描述并解释相关问题 综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素与致病原因,48,假 设：,假设中应包括以下几项因素 危险因素来源 传播的方式和载体 引起疾病的因子 高危人群 假设应该具备如下特征 合理性 被调查中的事实所支持 能够解释大多数的病例,49,两个假设 出血热虫媒病毒类 立克次体、无形体类,50,病因调查的思路,51,（一）从临床特征入手、寻找病因线索,根据发热、皮疹等，结合靶器官受损表现确定 感染性 非感染性 若感染性，根据流行病学初步判断 传染性 非传染性 3. 致病因子判断，先常见病、多发病，再少见病、

15、罕见病，后新发或不明原因；,52,5. 对不明原因疾病 要明确是新发还是先前就有； 是仅局限于病例的局部还是本地区都有； 是仅有住院发现的病人还是周围人群有轻型病人； 是该地区仅有的还是其他地区曾经发生的。 不明原因疾病的命名,53,（二）从流行病学特征入手，建立病因假设,1、从三间分布分析入手 时间分布 地区分布 人群分布 2、归纳分布特点、提出病因假设,54,1、时间分布,从曲线形状可以做出多种推断 利用潜伏期后推可能的暴露时间 区分暴露的类型 确定事件的时期、预测病例数量 极端值的意义,55,流行曲线的类型：,点源传播,人人传播,56,流行曲线的类型：,连续源传播,间隔源传播,57,X,

16、58,1984年3月13-14日伦敦到美国某航班乘客 中的沙门氏菌病发病时间分布图,Onset (3-hour periods),估算传染病、食物中毒的潜伏期,59,1976年7月1日-8月18日费城军团病按发病日期分布,Cases,60,2、地区分布特征,分布特征可以提示流行因素、病因的假设 锁定危险因素的来源,61,Distribution of cholera cases and implicated water well - Golden Square area of London, August-September, 1848,62,ILLINOIS,63,3、人群分布,分析患者的特

17、征 年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征 如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素 有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族 有时患某种疾病的人与职业明显相关 对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病,64,详细描述病例组 鉴别病例的共同暴露因子 获得分母计算发病率 比较不同人群组的发病率,65,2000年7月漯河郾城1乡村不明原因疾病暴发，10余例儿童发病，呕吐、惊厥为主，56例死亡。,66,病因假设要符合： 合理性 被调查中的事实所支持 能够解释大多数病例,67,恰当的运用排除法、共变法、

18、求同法（异中求同法）和求异法（同中求异法）来建立假设与检验假设 举例1981年印度某乡村发生不明原因疾病的暴发,68,（三）病因假设的验证,1、特异性检测或实验研究 首先对危害重、公众非常关注的予以证实或排除； 采集标本直接查找病原； 病毒、细菌培养 抗原检测（免疫荧光、PCR）,69,病例标本宏基因测序,发现未知基因,建立RT-PCR方法,确认阳性血清指导病原培养,电镜观察、全基因测序确定病原类别,二、研究方法与结果,70,Table 1 sequence reads with limited BLASTx identity to known viruses,71,选择阳性病人急性期血清接种

19、VeroE6细胞CPE、恢复期血清、电镜形态学鉴定、,72,2、流行病学病因分析,关联的强度：RR和OR 关联的时间顺序：暴露在前，发病在后 关联的可重复性：与其他研究的一致性 关联的合理性：生物学上言之有理 因子去除后发病率下降 因子与疾病的分布相一致 剂量-反应关系 关联的特异性,73,若考虑不明原因传染病要想到流行病学接触史 类似病人接触史 可疑动物接触史 疫区经历史 免疫接种史 身边有外来人 发病的时间、地区、人群分布符合该病的流行病学特征 都不符合要考虑生物恐怖,74,3、分析流行病学,病历对照研究 队列研究,75,病例对照,l9791980年，美国月经棉条与中毒性休克综合征事件 l

20、979年，威斯康辛州公共卫生署接到报告，有3位女性患者，皆有突然发热、呕吐、腹泻，迅速导致低血压、弥散性皮疹、脱皮和多发性器官损害。使人回忆起3年前，一位名叫Todd的医生报道了一起中毒性休克综合征(toxic shocksyndrome，简称TSS)，患者有3男4女，年龄为817岁，其中5人查验为金黄包葡萄球菌感染。 CDC介入建立了监测系统，特点为均为经期妇女发病,76,77,队列研究,1940年4月19日，纽约州Oswego县Lycomin村的卫生主管向辖区Syracuse卫生官员报告发生了急性胃肠道疾病暴发。正受流行病学培训的A. M. Rubin医师 被派到现场进行调查。 Rubin

21、医师到达现场后，从卫生主管了解所有已知病人均参加了4月18日晚上的聚餐，家庭中没有参加教堂晚餐的其他人员未发病。因此，Rubin医师重点围绕晚餐情况开展调查，他对已知参加晚餐的80人中的75人进行了访谈，收集了发病情况、症状出现的时间及所吃食物等相关信息，75名受访者中有46人发病。,78,79,80,十一、完善现场调查,补充调查 进一步研究方案 提高病例鉴别的敏感性和特异性 提高分子、分母的质量 复访,81,保持灵活性,开展现场调查通常包括上述几个步骤，但这并不意味着在每一次现场调查中这些步骤都必须具备，而且开展现场调查的步骤也可以不完全按照上述顺序进行，这些步骤可以同时进行，也可以根据现场

22、实际情况进行适当调整 。,82,第二部分：应急处置,应急处置原则 实施控制措施,终止暴发或流行！,83,一、明确现场处置所应遵循的原则,危害最小化的原则 控制优先的原则 双管性原则 时效性的原则 事实求是的原则 内紧外松的原则 就地处置原则 现场调查与实验室结合的原则,84,（一）危害最小化原则,抢救生命与保障处置者的安全同样重要 最大限度的保障人民群众和国家的财产与生命安全 最大限度地保护参与处置突发事件应急人员的生命安全 安全警报 安全危机警报 决定撤退 突发事件救助停止,85,（二）双管性且控制优先原则,边调查便处置 1. 控制事件蔓延扩散 2. 减少死亡 3. 查明原因,86,传染病的

23、病因,传染病的病因可以分病原学病因与流行病学病因，对于控制疾病的流行来说，两者都重要 很多突发事件、不明原因疾病流行，弄清原因需要很长的时间 退伍军人病流行后1年多才确定军团菌是其病原 发现艾滋病病人后2年多才发现HIV是其病原 在清楚霍乱的病原体是霍乱弧菌前很久，已经知道病人粪便污染水源、食物，可导致霍乱流行，可以采取有效措施控制该病,87,John Snow (1848-1854),伦敦宽街霍乱爆发 标点地图法 霍乱是介水传播 流行病学现场调查、 分析与控制的经典实例,88,针对流行病学病因及时采取措施,在寻找病原的同时，要尽快调查明确流行病学病因 当病原学病因一时不能确定时，我们要借鉴SARS的经验：根据流行病学病因，采取预防控制措施 主要传染源症状期病人 主要传染因子病人的呼吸道分泌物 主要传播途径近距离飞沫传播 高危人群症状期病人的密切接触者 危险因素密切接触病人时个人防护不好，病房通风差 事实