眩晕头晕鉴别诊断20121209.ppt

1、头晕眩晕的鉴别诊断,2012.11.28,头晕眩晕的鉴别诊断,病历： 女性，52岁。发生眩晕、恶心、呕吐3年，近半个月发作频繁，就诊。 三年前，无原因出现发作新眩晕、恶心。有时伴呕吐，有时伴视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏生、喜静。发作不伴有头痛，发作时头位变化可加重。每次发作23h，休息后可缓解。 颅脑MRI可见脑腔隙。 报告：腔隙性脑梗死 ENT未见异常。,病例2： 男性，52岁。因突发眩晕伴恶心6h，入院。 患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕、视物旋转和恶心，随又躺下，再起时又出现症状，故不敢起床，中午慢慢起床，后来珍。目前头部不动时，眩晕不颤，转头时容易出现眩晕。 曾经

2、于1年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体 神经系统未见异常 ENT未见异常 颅脑CT未见异常 心电图未见异常,椎基底动脉供血不足 头晕 Dizzness 颈椎病或颈性眩晕 眩晕 Vertigo 梅尼埃病 前庭周围性眩晕,头晕/眩晕的表现及概念,加拿大多伦多大学耳鼻喉科专家Chan.在论述头晕的鉴别诊断时指出:“鉴于多种不同疾病过程中均可能导致头晕(dizzness),患者对其症状描述，对于确定头晕的病因至关重要”。应该要求患者使用“头晕”以外的其它词语对其症状进行描述，因为这对不同的患者可能代表不同的意义。 常见词语包括: 眩晕(Vertigo)、不稳(U

3、nsteadiness)、头晕(light-headness)、全身无力(generalized Weakness)、晕厥(Synecope)。,一.头晕与眩晕区别,二.头晕/眩晕的病因分类,三.头晕/眩晕的常见及少见病因,由此可见最常见5种病因分别为： 后循环缺血（PCI） 良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 偏头痛 高血压 精神源性头晕（焦虑、抑郁状态） 研究表明，BPPV已成为眩晕患者最常见的一种病因。偏头痛导致的头晕/眩晕（特别是老人和儿童）也日益增多。因而在我们的印象中一些眩晕病的病因，包括中枢前庭疾病（脑瘤、炎症）。梅尼埃病、前庭神经元炎等则已成为导致眩晕的一些次要原因。,国外的研究

4、也得到相似结论，2001年Neuhauser等对神经科头晕门诊200例病例进行分析结果显示： BPPV 占31% 、精神源性占20%、偏头痛等占7% 2006年 Brandt等对5353例头晕门诊分析同样发现BPPV是最常见原因,四.头晕/眩晕临床特点,BPPV 头位变化时发作，起卧床、抬头或转头保持一定位置后，症状消失，直立行走时症状不明显。 每次发作以秒计算，多在10s以内。 发作时为眩晕 冰水试验、Dix-Hallpike诱发试验呈阳性 无听力下降及耳鸣，少数有恶心、呕吐,偏头痛性眩晕/头晕（migrainous vertigo）, 女：男=4:1 任何年龄均可发生，多发生在2050 岁

5、。 发作：反复发作自发性眩晕，伴恶心，有时有呕吐(吐后症状减轻)畏声、畏光、喜静、烦躁、少数可短暂意识模糊，可有视物模糊。 发作时间：持续1h内(数十秒至数小时)，一般经过 睡眠次日好转。 无或有明显头痛，头位变化时晕感加重，无方向性。 或有偏头痛史，随年龄增长可出现偏头痛形式的转变，例如儿童期表现为头晕/眩晕，青春期后表现为偏头痛，进入老年期后再转为头晕/眩晕 前庭功能正常或单侧半规管轻瘫。,精神性眩晕或头晕（psychogenic dizzness）, 眩晕或头晕的时间长，呈持续性，无变化 伴随症状多（躯体化症状） 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观病因，例如颈椎病或供血不足 愿意穷

6、尽检查和药物治疗 应行精神状态评估,前庭神经（元）炎,前驱症状，发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕伴恶心、呕吐 眩晕多在12周减轻，34周缓解 可有自发性眼震，多向健侧快相 不伴耳鸣及耳聋，无中枢症状 温度试验一侧轻瘫或全瘫,梅尼埃病（Meniexe diseases）,病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂、内外淋巴混合前庭感觉纤维、钾离子麻痹 四大表现：旋转性眩晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐 反复发作眩晕，每次数小时 听力减退，随发作次数而明显 耳鸣持续性 耳内胀满感 温度试验，半规管功能低下 听力曲线高频下降,椎基底动脉（Vertebrobasilarinsufficiency VB

7、I）, 过去称椎基底动脉供血不足，现在被PCI概念所代替 患者多伴有动脉粥样硬化的病因，高血压、糖尿病或高脂血症 起病往往发作比较急，症状持续短暂24小时，多数在1h之内，有时可持续数分钟或十余分钟 症状包括眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻痹等,PCI与头晕,PCI与头晕,PCI的概念是由VBI演变而来，正逐步取代原来的VBI概念 后循环缺血占缺血性卒中的20%左右，后循环又称椎基底动脉，其血供特点为变异较多，侧支循环较少，而且供应的神经结构极其重要，图示内耳血液供应 如果内听动脉发生缺血，会同时出现耳聋和眩晕症状。如果使前庭动脉缺血，则症状以眩晕为主。 PCI的定义同时包括了后循环

8、的VBI和脑梗死。另外，颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。,1980年Adams等对32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI，与32例同龄同性别对照着颈椎放射学的表现进行比较，平均年龄为77.6岁。 结果未见两组的放射学表现存在显著差异。包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的严重程度。因此没有理由将X光作为诊断VBI的常规检查。 2003年Weintraub等1108例存在各种对心脑血管危险因素的患者，进行转颈后多普勒超声检查，其中136例患有不明原因的后循环症状的患者中，只有几例（9.6%）有椎动脉颅外段受压。,28例患者出现转头时症状，包括眩晕9例，头晕11例，晕厥样症状4例，视物不清4例。 但颈动

9、脉颅外段受压仅有5例，而且无一例为头晕/眩晕。 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状患者之间，椎动脉颅外段受压比率无显著差异（4.3%对7.4%）。 目前关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺点： （1）无法证实诊断。 （2）缺乏特异性实验诊断方法。 （3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却没有或轻度颈痛。,因此，对颈性眩晕研究有一定理想意义，却无实际临床相关性。 PCI最常见病因，任然是动脉粥样硬化，其主要发病机制为栓塞或痉挛（40%） 虽然头晕/眩晕是PCI常见表现，但头晕/眩晕病因并不是PCI,特别是单纯存在头晕或眩晕症状者极少会是PCI. 在

10、PCI诊断方面注意一下几点： 对于疑为PCI着应用MRI 颅内血管造影更有价值 血压不高或偏低时扩血管药慎用 Oix-Hallpike检查,头晕/眩晕的诊断, 详细询问病史、发作形式、持续时间、发病时，年、月、日 有无意识障碍 鉴别眩晕和非眩晕 诱发因素 与体位关系、精神状态 、睡眠 伴随神经系统和全身表现 有无听力减退及耳鸣 健康状态 有无三高、偏头痛 目前用药情况,诊断流程:,诊断流程:,诊断流程:,病例分析,前述病例1： 女，52岁，发作性眩晕、恶心、呕吐 三年，近半年频繁发作，经神经科治疗，询问病 史有偏头痛史，诊断为偏头痛性眩晕。 前述病例2 ： 男，52岁，晨起时，向左转身，突现眩晕、视物旋转、恶心。再起时又出现，故不起床，曾诊为颈性眩晕及椎动脉供血不足。 经头颅CT检查及心电图检查未见异常 根据典型临床表现诊断为BPPV,病例分析,病例3 ： 男性，68岁，发作性眩晕伴活动中倾倒3个月入院。患者在活动中常常出现头晕，持续短暂，行走时无原因跌倒。 神经科会诊 眼球仅可水平运动，上、下视均不能，下肢腱反射亢进。左侧Babinski征阳性，向后倾倒阳性。 诊断：进行性核上性麻痹。,病例分析,病例4 ： 男性，72岁，心慌、胸闷一天，头晕半天入院。患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，双侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，休息后减轻。 查体：可见轻度水平眼震，无