低血糖诊断与处理流程.ppt

1、循证医学家庭医生的尚方宝剑,广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心 20170515,低血糖诊断与处理流程,2020/9/23,案例导入,男，54岁 2型糖尿病5年，胰岛素治疗中。近期凌晨2-3时在睡眠中会突然惊醒，出现冒冷汗、心悸、饥饿感。 上述症状发作后第二天，诊室空腹微机血糖8.2mmol/l。,2020/9/23,该患者考虑什么？,如何处理？,2020/9/23,主要内容,2020/9/23,主要内容,2020/9/23,什么是低血糖,正常人:波动3.3-8.3mmol/L,低血糖症：成年人2.8mmol/L， 糖尿病患者 3.9mmol/L 症状因人、程度和下降速度而异,生化指标检测值达

2、到诊断标准值 低血糖且伴随症状 血糖下降速度过快，即使高于2.8mmol/L,也 可出现明显的交感神经症状,低血糖,低血糖症,低血糖反应,容易混淆的概念,2020/9/23,主要内容,轻度：饥饿、头晕眼花、性格变化、无故哭泣或嗜睡,中度：躁动不安、心悸、颤抖、脸色苍白或冒冷汗,重度：谵妄、昏迷、抽搐,夜间低血糖：恶梦、晨间乏力、湿冷,低血糖的表现,2020/9/23,低血糖的表现,症状分类,2020/9/23,主要内容,2020/9/23,低血糖的危害脑,脑组织能量代谢几乎全部依靠血液中的葡萄糖供能, 储存非常有限,仅够维持5-10分钟脑细胞功能 如果低血糖昏迷持续6小时以上的话,脑细胞将受到

3、严重的伤害,可导致痴呆,甚至死亡,即使在治疗后脑组织也不能恢复到正常了,2020/9/23,低血糖的危害心血管,Enriquo等对14670例冠心病患者的血糖情况进行 研究，随访8年，发现低血糖增加冠心病患者全因 死亡率和癌症死亡率 Cryer等学者：1次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消 一生维持血糖正常范围所带来的益处 低血糖主要引起心律失常、心肌缺血、心肌梗死、原有心衰加重,2020/9/23,主要内容,01,05,06,降糖药、胰岛素、其它,药物,进餐、运动、饮酒、原发病、特发性,非药物,低血糖原因,2020/9/23,低血糖原因口服降糖药及其他,主要为磺脲类口服降糖药

4、 特别是与保泰松、阿司匹林、 磺胺药、心得安、吗啡、异烟肼等药 物同时服用时，均可加强降血糖作用引起低血糖 可诱发低血糖的药物还有巴比妥、戊双脒、甲氧西林、四环素、氟呱啶醇、 沙利度胺、PAS及BAL等。此外，对肝脏有毒性的物质如氯仿、辛可芬、扑 热息痛、乌拉坦、新胂凡纳明及杀虫剂1605 糖尿病肾病和肾功能不全均可导致药物在体内排泄延缓，促使低血糖,2020/9/23,低血糖原因胰岛素,中、短效胰岛素用量过大 “苏木杰”现象（Smogyi)：晚餐后（或睡前）胰岛素或口服降糖药用量过大，导致凌晨2-3时发生严重低血糖，继而引起升血糖激素（肾上腺皮质激素、胰升糖素、生长抑素等）“反跳性”升高，引

5、起清晨5-7时空腹血糖升高 “黎明”现象：每日黎明后58点钟出现血糖升高。任何人都存在这个现象，只不过正常人由于胰岛素的及时分泌增多，而阻止了血糖的过度升高，但糖尿病人则表现为血糖明显升高。出现这种现象的原因尚不十分清楚，但可能和身体内对抗胰岛素作用的糖皮质激素、生长激素升高有关。,2020/9/23,低血糖原因进食,进餐过少 进餐延时 延迟,2020/9/23,低血糖原因运动,最新研究表明，对于很多糖尿病患者来说，低强度运动如持续慢跑或单车导致低血糖的可能性要远高于一些剧烈运动，如足球、篮球；有实验证明，高强度运动恢复期（60分钟）之后，血糖水平开始维持稳定，而在低强度运动恢复期后血糖水平会

6、持续下降。,2020/9/23,低血糖原因饮酒,大量乙醇刺激胰岛素胰腺分泌胰岛素 乙醇抑制肝糖原分解 空腹乙醇吸收更快,2020/9/23,低血糖原因原发病,胰岛素或胰岛素样因子过剩 器质性胰岛素分泌增多： A.胰岛素瘤，腺瘤，微腺瘤，癌，异位胰岛素瘤;B.胰岛B细胞增生；胰岛细胞弥漫性增生症；C.多发性内分泌腺瘤型伴胰岛素瘤；D.胰管细胞新生胰岛。 相对性胰岛素增多：A.胰岛A细胞分泌的胰高糖素减少；B.糖尿病肾病和(或)非糖尿病肾功能不全的晚期；C.糖尿病分娩的新生儿；D.活动过度和(或)食量骤减。 非胰岛B细胞肿瘤性低血糖症：A.癌性低血糖症，诸如：肺癌，胃癌，乳癌，胰腺癌，肝细胞癌，胆

7、管细胞癌，盲肠癌，结肠癌，肾上腺皮质癌，类癌等；B.瘤性低血糖症，诸如：间质细胞瘤，平滑肌肉瘤，神经纤维瘤，网状细胞肉瘤，梭形细胞纤维肉瘤，脂肪肉瘤，横纹肌肉瘤，间质瘤，嗜铬细胞瘤，神经母细胞瘤，高恶神经节旁瘤等。 抗胰岛素激素缺乏 A、常见脑垂体功能低下；B、垂体瘤术后；C、垂体瘤放疗后或垂体外伤后；D、单一ACTH或生长激素不足；E、甲状腺功能低下或黏液性水肿；F、原发性或继发性，急性或慢性肾上腺皮质功能低下；G、多腺体功能低下。,2020/9/23,低血糖原因原发病,Whipple三联征胰岛素瘤 清晨低血糖症状发作+血糖值2.8mmol/L+进食或静脉推注葡萄糖迅速恢复 延迟,2020/

8、9/23,低血糖原因原发病,2型糖尿病早期（未服药治疗）：门诊有许多2型糖尿病患者早期仅以“低血糖症状”就诊，特别是餐前 由于早期存在胰岛素抵抗和运动后胰岛B细胞功能一过性“恢复”，导 致胰岛 素释放高峰延迟所致 延迟,2020/9/23,低血糖原因特发性（功能性）,功能性胰岛素分泌过多 可能因情绪激动 、焦虑、神经质所致 中年女性较多 每次发作持续15-20分钟自行缓解 延迟,2020/9/23,主要内容,2020/9/23,低血糖处理流程,怀疑而无法立即测定时，按低血糖处理！（病史+皮肤）,意识清楚者口服15-20克糖类食品（葡萄糖为佳），15 分钟监测血糖1次； 3.13.8mmol/L

9、 ，再给15克； 3.0mmol/L，50%GS40-60mL静推,2020/9/23,低血糖处理流程,15-20克糖类食品：糖果2-4粒 / 面包1-2片 / 饼干3-5块。 阿卡波糖引起的低血糖必需口服或静脉注射GS，不能以含 糖食品口服！ 功能性低血糖不宜口服含糖食品，一般15-20分钟自行缓解, 不会发展。,2020/9/23,低血糖处理流程,意识障碍者50%GS20mL静推，每15分钟监测1次， 仍3.0mmol/L时，50%GS40-60mL静推； 3.13.8mmol/L, 5%（或10%）GS250-500mL静脉滴注或加用糖皮质激素,2020/9/23,低血糖恢复了解原因，调

10、整用药，患者教育 低血糖未恢复5%（或10%）GS250-500mL静脉滴注或加用糖皮质激素 长效胰岛素或磺脲类所致，可能需要较长时间纠正；意识恢复后至少监测24-48h,低血糖处理流程,2020/9/23,主要内容,2020/9/23,低血糖预防,糖尿病救助卡 朋友，我是糖尿病患者，如果发现我行为怪异或者是昏迷不醒，可能是发生了低血糖，请尽快将我衣袋中的糖果放到我口中，并按卡片上所述的地址和电话与联系人联系，同时尽快送我到医院紧急抢救，谢谢！ 姓名 单位 电话 家庭住址 电话 就诊医院科室 病例号 联系人 电话,低血糖预防,2020/9/23,小结,低血糖的判断：非糖尿病患者2.8mmol/L， 糖尿病患者 3.9mmol/L 警惕非典型的低血糖症状 低血糖的处理： 意识清楚 意识障碍 分析低血糖的原因及预防,2020/9/23,病例,患者A，女性，60岁，糖尿病病史10年，每天规律注射胰岛素治疗。今日晚餐后2小时主诉心慌、手