护士注册、变更等申请表格.doc

广东省护士首次注册材料审核登记表姓 名执业证书编号工作单位联系电话提交材料一览表1.注册申请表2.身份证3.资格证（或成绩单）4.毕业证5.学历验证或计划内招生证明6.医疗机构聘用证明7.身份证照两张8.健康体检表9.临床实践培训考核证明10.医疗卫生机构许可证副本（执业单位集体提供）单位审验 卫生行政部门审验 审验人员签名： （单位） 县（区） 广东省护士首次注册申请审核材料姓 名： 证书编号： 行政区域： 材料编号： 广东省卫生厅制填表说明（带号为必填项目）1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.身份证照格式的相片两张。10.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。11.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育；在卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。12.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。护士执业注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带项均有说明）。填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年 月 日考试地点省/自治区/直辖市毕业学校考试成绩所学专业学历学 制毕业时间 年 月 日学 位健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室单位电话3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现护理工作岗位在岗 不在岗职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7发证、注册机关意见准予发证并注册 不准予发证及注册 不准予发证及注册理由：医疗机构录用或聘用人员证明兹有 为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在 岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。日 期：单位盖章：广东省延续注册材料审核登记表姓 名执业证书编号工作单位联系电话提交材料一览表1.延续注册申请审核表2.申请人的护士执业证书3.健康体检表4.其他单位审验 卫生卫生部门审验 审验人员签名： （单位） 县市（区）广东省护士延续注册申请审核表姓 名： 证书编号： 行政区域： 材料编号： 广东省卫生厅制填表说明（带号为必填项目）1.本表供护士申请延续注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。10.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育；在卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。11.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。护士延续注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带项均有说明）。填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号最高学历毕业学校学 历专 业学制学位毕业时间 年 月 日健康状况专业学习和工作的经历2申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话护理工作岗位在岗 不在岗技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3申请人签名 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：A、健康状况不合格 B、被处暂停执业活动处罚期限未满的C、被卫生行政主管部门注销注册期间 D、不在护理岗位 E、其他广东省护士变更注册材料审核登记表姓 名执业证书编号工作单位联系电话提交材料一览表1.变更注册申请审核表2. 身份证3. 毕业证4. 学历验证或计划内招生证明5. 医疗机构聘用证明6. 健康体检表7. 申请人护士执业证书 8. 医疗卫生机构许可证副本（执业单位集体提供）单位审验 县市、区审验 审验人员签名： （单位） 县（区） 广东省护士变更注册申请审核表姓 名： 证书编号： 行政区域： 材料编号： 广东省卫生厅制填表说明（带号为必填项目）1.本表供护士申请变更注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。10.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；在医学院、校从事护理专业教育；在卫生行政主管部门从事护理行政管理。在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。11.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。护士变更注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带项均有说明）。填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日 国 籍身份证号最高学历所学专业毕业学校学 制 毕业时间 年 月 日学 位健康状况从事专科护理学习和工作的经历：2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码护理工作岗位技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由： 广东省护士执业注销注册申请审核表姓 名： 证书编号： 行政区域： 材料编号： 广东省卫生厅制广东省护士执业注销注册填表说明 1由医疗机构填写广东省护士执业注销注册申请表。2医疗卫生机构及时将符合注销注册条件的人员向辖区卫生行政主管部门报告并及时提交表格。3注册机关经审核后，在护士执业注册联网管理信息系统（管理版）上予以确认，并逐级上报至省卫生厅。 护士执业注销注册申请表姓名性别年龄身份证号码：工作单位名称：邮政编码：联系电话：执业证书编号：注册机关：注册有效期：申请注销原因： 护士注册主管部门签名： 年 月 日执业机构意见：（盖章）签名： 年 月 日受理工作站意见：（盖章）签名： 年 月 日省厅发证机关意见：（盖章）签名： 年 月 日 广东省护士执业证书遗失补证申请审核表姓 名： 证书编号： 行政区域： 材料编号： 广东省卫生厅制填表说明1.个人填写护士执业证书遗失补发申请表，医疗机构及注册机关予以审批意见。2.身份证复印件（复印件必须有“与原件相符”字样以及医疗机构、卫生局盖章）3.身份证照格式的照片两张。广东省护士执业证书遗失补证申请审核表姓名性别 年龄贴照片处身份证号码：工作单位名称：邮政编码：联系电话：执业证书编号：注册机关：注册有效期：申请补发理由： 签名： 年 月 日执业机构意见：（盖章）签名： 年 月 日受理工作站意见：（盖章）签名： 年 月 日省厅发证机关意见：（盖章）签名： 年 月 日广东省护士执业注册健康体检表姓 名性别出生日期照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压 mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 有色盲、色弱、双耳听力障碍 传染病活动期有精神病史 其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果项之一者，请具体说明： . . 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填表日期： 年 月 日