椎基底动脉供血不足影像诊断课件

椎基底动脉供血不足的 影像诊断,椎基底动脉供血不足（VBI）是椎基底动脉系统发生缺血性血供障碍的一种临床常见病，中老年多发，临床表现为眩晕、头痛、复视、视野缺失、眼球震颤、共济失调、构音障碍等。,VBI（vertebrobasilar insufficiency）诊断标准： （1）中老年多见； （2）眩晕为自身旋转感或视物晃动感，同时伴有至少一种椎基底动脉缺血的其它症状，如视物模糊、肢体无力等 （3）可有轻微的脑干损害体征，如角膜和/或咽反射减退或消失、眼球震颤及阳性病理反射等； （4）存在脑血管病危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、颈椎病等。 （5）除外急性脑梗死或耳疾，符合15条者入选。,VBI vs PCI（posterior circulation ischemia） VBI有两层含义：1、临床上指后循环的短暂性缺血发作（transient ischemia attack），强调椎基底动脉供血区的缺血症状；2、病因上指血管狭窄或闭塞导致的血流性低灌注 PCI：椎基底动脉系统的TIA和脑梗死,VBI 病因： 先天发育不良 颈性眩晕 椎动脉硬化,VBI 的CT、MRI常无异常表现，给临床诊断带来困难。CT 血管造影（CTA）、 CT 灌注成像（CTPI）、 MRA并与经颅超声多普勒等相结合，对其早期诊断，积极治疗，减少死亡率有着重要意义。,头颈部CT血管造影（CTA）检查方法： 从肘部静脉注入造影剂，扫描范围自主动脉弓至颅顶，示踪点位于主动脉弓，跟踪触发，阈值100HU，螺旋扫描。,CTA附加排除标准： （1） CT 或 MRI 有颅内出血、颅内感染、肿瘤、与此次症状有关的梗死； （2）听神经瘤及梅尼尔氏病、迷路炎等耳源性疾病； （3）出血性疾病、心功能不全、严重肝肾疾病、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低等； （4）碘过敏试验阳性。,VBI CTA诊断标准： （1）正常； （2）狭窄 轻度狭窄29；30中度狭窄69 ；重度狭窄70 （3）发育不良：椎动脉全程细小，血管内径小于对侧的50或者血管内径小于2.5mm （4）明显迂曲：迂曲上下血管段之间的角度小于90°，V2段为著 （5）椎动脉起始处或颅内段闭塞（狭窄程度90）,DSA和CTA对椎动脉狭窄评价,本组资料中 CTA 显示 428 处椎动脉斑块形成，而 DSA 检出斑块 324 条，二者之间存在显著差异。 说明： CTA 对斑块的检出能力明显优于DSA。 在本组 DSA 诊断正常的 582 条椎动脉中，CTA 发现其中 14 条椎动脉起始段有确切斑块和轻度狭窄， 从而修正了DSA 的诊断。,CTA 对椎动脉狭窄的阴性预测值达 100%， 说明 CTA 是椎动脉狭窄可靠的筛选手段。 以 DSA 为金标准，CTA 对50%的椎动脉起始部狭窄，无论是向心性还是偏心性，均有很高的敏感性和特异性， 说明 CTA 与 DSA 在评价椎动脉中度以上狭窄方面有良好的一致性 。 在 50 例50%的向心性狭窄中，CTA 有 4 例（4/46）诊断为50%狭窄，说明 CTA 存在着过高评估狭窄程度的缺陷，但其仍然具有很高的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。,椎基底动脉延长扩张症，是目前正处于研究和探索阶段的一种脑血管变性疾病。国外总体人群中的发生率低于0.05%，范晓颖等对门诊CT常规扫描的患者进行统计发现发生率为0.06%。 VBD的病因目前尚未明确，可能是一种先天性异常，男性、高血压、外伤和吸烟可能是其危险因素。 组织学研究表明，VBD的病理学基础可能为内弹力膜广泛缺陷以及中膜网状纤维缺乏,导致动脉管壁在长期血流冲击下发生扩张迂曲,高血压能加速这一过程另外,动脉扩张、血流速度减慢以及畸形血管内血流动力学改变都可促进血栓形成、血栓附壁和脱落等继发性管壁损伤,进一步使管壁失去原有的支撑力,加剧扩张和延长。,20世纪80年代，smoker等以高分辨CT扫描检查为基础制定了VBD诊断标准。采用无间隔增强扫描，BA？的高度(H)积分标准为BA分叉(大脑后动脉分歧部)低于或平鞍背水平计为0，平鞍上池或以下计为1,鞍上池及第三脑室底间计为2，达第三脑室及以上为3; 位置( P)积分标准为:位于鞍背或斜坡的正中为0,位于其旁正中之间为1，位于其旁正中至边缘间为2，位于边缘以外或桥小脑脚为3，规定若高度 2或位置 2，直径 4.5mm，则诊断为VBD（vertebrobasilar dolichoectasia）。,VBD临床意义： 1、脑梗死的发生与畸形动脉内血流改变和微栓子形成密切相关。由于椎基底动脉扩张延长,血管内血流动力学发生改变，出现微栓子形成和脱落，进而可能栓塞脑干细小穿支动脉而导致脑梗死。 2、扩张延长的椎基底动脉可对脑干产生直接的压迫效应。Smoker等通过对288例患者的临床表现分析发现，第VII和第V对脑神经最易受累，主要表现为面部受累和三叉神经痛;其次还可影响到第VIII和第III对脑神经。,3、以往的研究一直认为VB？D较少造成出血,然而,最近passero等对连续156例患者平均随访9.35年发现，VBD患者脑出血发生率为11.0/(1000人x1年),蛛网膜下腔出血发生率为2.2/(1000人X年)。脑干、丘脑和其他部位也可发生出血，但出血部位绝大部分位于后循环供血区，多位于扩张动脉发出小血管处。 4、基底动脉分叉达到甚至高于第三脑室时影响脑脊液出入第三脑室的循环通路从而导致颅内高压和脑积水。此症状的发生率为31%。,椎基底动脉变异： 椎动脉两侧对称约占57.5，一侧为主占37.5。基底动脉左右弯曲占24，左侧椎动脉增粗则基底动脉下段左偏，增粗则容易堵塞。,CT灌注成像方法最早于1991年由Miles等提出，所谓CT灌注成像是指在静脉注射对比剂的同时对选定的层面进行连续多次同层扫描，以获得该层面内每一象素的时间-密度曲线（time-densitycurve，TDC），该曲线横坐标为时间，纵坐标为注药后增加的CT值（一般认为1mg/ml的碘浓度相当于25Hu，即1mg碘可使1ml组织的CT值增加25Hu），其曲线反映的是对比剂在该器官中浓度的变化，间接反映了组织器官灌注量的变化。,根据该曲线利用不同的数学模型计算出脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、对比剂的平均通过时间（mean transit time，MTT）、对比剂峰值时间（time to peak，TTP）、毛细血管通透性（capillary permeability）等参数，对以上参数进行图像重建和伪彩染色处理得到血流灌注图、血容积图、对比剂平均通过时间图、对比剂峰值时间图、通透性PS图等，以此来评价组织器官的灌注状态。,磁共振血管造影(magnetic resonance angiography， MRA)是利用流动血液的MR信号与周围静止组织的MR信号差异而建立图像对比度的一种技术。 这种技术可以被用于测量血流速度,观察血管和血流状态的特征。它是一种不需要引入任何造影剂的非侵入性磁共振造影技术。,MRA的基本方法：时间飞越(TOF)法和相位对比血管成像(phaseContrastangiography,PCA)法。TOF法主要依赖的是流入相关增强, PCA法则是利用流动质子的相位效应。 其它方法包括黑血法、速度补偿非补偿法、绝热快速通过法及长TE法等。,时间飞越法（time-of-light，TOF）：在MR扫描过程中，RF（radiofrequency，射频）脉冲反复作用于选择层面，致使扫描层面内静止组织的质子趋于饱和，不能弛豫，也就无法释放能量，不能再接受下一个激励所给予的能量。因此纵向磁化矢量很小，MR信号很低，而流进层面的未饱和质子可以接受激励产生较大的纵向磁化矢量从而形成高信号。如果将RF施加到受检者体内的一个薄的层面，只有接收脉冲的容积被饱和。该容积外的血没有接收脉冲而处于完全弛豫状态，具有完全的磁化。当该弛豫的血液进入这个容积时，它就显示亮信号。如果血液在此容积内停留几个脉冲时间，也会被饱和而丢失信号。因此，血液以较快的速度进入扫描容积，并在短时间内穿过该容积，从而只接收到极少的RF，因此血液既不被饱和又具有相对于暗背景的亮的信号强度。这个对比机制即是流入效应。,相位对比法（phase contrast，PC）：其原理是基于血液在梯度场内流动而产生相位移动，而静止组织不产生相位变化。 相位对比法 MRA 运用了GMR（gradient motion rephasing，梯度运动相位重聚）技术，因此流动的血液所产生的信号会有明显差别，静止的组织则无差别。二者进行减影后所剩下的只有血流信号。,2DTOF法主要用于评估颈动脉分歧部的形态、有无狭窄、闭塞,评估椎一基底动脉形态有无狭窄及闭塞,评估脑的静脉解剖,也可用于评估主动脉弓,周围血管如盆腔和下肢静脉等。其优点是,对慢血流敏感,对正常流速的血流饱和效应小,显示清楚,扫描时间短。 3DTOF主要用于评估颈动脉及分歧部血管形态及闭塞性病变;评估Willis环;评估颅内动脉畸形(arteriovenous、malformations,AVM),显示供血动脉和异常血管团,发现和评估颅内动脉瘤,对3mm的动脉瘤效果好,可用于腹部血管检查。其优点是空间分辨率高,扫描时间短,对快速血流和中速血流敏感等。,2DPCA可显示颅内AVM和动脉瘤,并通过不同的流速编码可显示颅内AVM,动脉瘤中的快速血流和慢速血流; 可进行血流方向和流速定量分析;可用于评估门静脉和肝静脉状态等。优点是扫描时间短,信号强度直接与血流速度相关。 3DPCA可用于评估颅内AVM、动脉瘤;可用显示颅内静脉畸形和静脉闭塞,可进行全脑大容积血管成像;评估外伤后的颅内血管损伤;可用于肾动脉的显示。其优点是对快速血流和慢速血流均敏感,血管周围静止组织信号的抑制效果好,大容积成像时血管显示仍然清楚等。,22 名脑血管狭窄患者同时行 64-SCTA 和 DSA 检查，检出血管 212 条，CTA 与 DSA 诊断相符合血管数为 206 条，诊断符合率为 97.2%。结果显示，64 层螺旋 CTA 诊断脑血管狭窄的敏感性92.6%，特异性 97.8%，准确率 86.2%。 14 名脑血管狭窄患者同时行 MRA 与 DSA 检查，检出血管 118 条，MRA 与 DSA 诊断相符合血管数 110 条，诊断符合率占 93.2%。结果显示，MRA 诊断脑血管狭窄的敏感性 82.4%，特异性 95.0%，准确率 73.7%。,MRA作为诊断颅外脑供血动脉病变(颈内动脉)比较可靠： MRA诊断闭塞的敏感度和特异度分别是98%和100%， 发现狭窄程度7090%的敏感度和特异度分别是95%和90%。 MRA在诊断颅内血管的狭窄和闭塞方面： SuzieBashetal研究表明 灵敏度和特异度分别70%和87%，TomanekAletal报导 灵敏度和特异度分别84.2%和84.6%。SONIA试验的结果 灵敏度62一88%，特异度86一97%。,VBI头颈部彩色超声多普勒诊断方法： 选用510MHZ探头，取仰卧位，自颈根部椎动脉起始部开始检测，选取血流充盈良好、颜色及亮度一致的部位进行取样，测量3次取平均值 所测参数:血管直径、管壁厚度、收缩期峰流速、舒张期末流速、平均流速、脉动指数、音频信号等。,二维超声：椎动脉管壁增厚，内膜毛糙，可伴有斑块形成； 彩色多普勒：动脉管腔明显狭窄，狭窄处血流束变细、彩色血流紊乱，脉冲多普勒频谱峰值流速突然加快，频带增宽。完全闭塞则闭塞段管腔内无血流信号。对侧椎动脉呈代偿性改变，表现为内径增宽、流速加快。 参照中国正常人颈部血管参数，椎动脉内径3mm 为管径狭窄，一侧椎动脉小于2.5mm为发育不良;内膜厚度1.0mm且1.5mm 为内膜增厚，1.5mm 为斑块形成。,CDFI诊断颅外颈内动脉狭窄分级标准： (1)内径减少0%-50% （无血流动力学意义狭窄）收缩期峰值流速小于 120cm/s；频窗存在。 (2)内径减少 51%-70%（中度狭窄）：收缩期峰值流速大于 120cm/s；舒张末期流速小于 40cm/s；频窗消失； 颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之 比小于 2。 （3）内径减少 71%-90%（严重狭窄）：收缩期峰值流速大于170cm/s；舒张末期流速大于 40cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比大于 2。 （4）内径减少 81%-99%（极严重狭窄）：收缩期峰值流速大于 200cm/s；舒张末期流速大于 100cm/s；频窗消失；颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比大于 4。 （5）内径减少 100%（闭塞）:闭塞段可见血栓回声；闭塞段管腔内无血流信号；同侧颈总动脉舒张期无血流信号，甚至出现反向波。,一侧椎动脉发育不良表现为管腔普遍细小， 但血流充盈良好，频谱形态正常，对侧椎动脉可增宽； 椎动脉狭窄表现为某段管腔血流束变窄，流速突然加快。,椎动脉狭窄与发育不良鉴别：,彩色超声多普勒诊断内径狭窄大于或等于50的椎动脉狭窄，敏感性为7376，特异性为9497，阳性预测值为8087，阴性预测值为9294； 椎动脉闭塞的敏感性为8793。,TCD监测方法： 用2M、4M、8MHz脉冲探头，经枕窗（取得双侧椎动脉、基底动脉、小脑后下动脉血流频谱信号声束指向前上方，深度7080mm取得BA信号，向左右调整声束方向，深度5565mm可获得左右VA信号） ，选取频谱信号稳定、频谱形态显示清楚的部位进行检测，测量3次取平均值，并纪录所测参数:收缩期峰流速、舒张期末流速、平均流速、脉动指数、血流方向、音频信号。,TCD 诊断标准 1、检测血管局部 MV比邻近的血管或对侧的血管30%，椎动脉的 MV 60 cm·s-1，基底动脉的 MV 50 cm·s-1；椎动脉和基底动脉的 MV 20cm·s-1，提示血流速度减慢。 2、频谱异常，PI升高。,管腔狭窄与痉挛鉴别： 脑痉挛主要表现为原有正常血流状态突然产生明确的血流变化，一支或多支动脉主干管腔均匀狭窄，动脉硬化表现为节段性管腔狭窄。,TCD 可客观评价 VBI 患者血流动力学改变。综合国内外作者报道VBI 中 TCD 异常率为 54 %80%，主要表现为血流速度减低、增高、频谱充填和出现血管杂音。对于狭窄程度小于25，一般无流速变化；2550流速可稍增快，因此对于小于50的管腔狭窄难以诊断；大于50特别是大于65的管腔狭窄，则收缩期、舒张期血流速度增加，频谱图形紊乱；狭窄超过90，难以分辨收缩、舒张期血流，并失去正常频谱的基本形态。,椎动脉DSA可显示椎动脉狭窄、受压、迁曲等改变，是血管显示的金标准。但是它具有:(1)创伤性，动脉穿刺插管除对血管壁的局部损伤外，还有血管破裂、夹层形成等可能的手术并发症;(2)过敏反应，造影剂过敏反应的出现是过敏试验不可能完全避免的;(3)导管断裂;(4)血栓形成进而造成重要器官的栓塞;(5)感染;(6)放射损伤等。目前一般认为当诊断有困难或需要手术治疗时可选用此项检查。,MRA能显示椎动脉全长，无创伤、无须注射碘剂，其缺点有:血流信号的依赖性大，如果血管内血流缓慢，存在涡流时信号降低甚至消失，对病变产生夸大的效应;体内金属异物不宜检查、横切面图象不如CT扫描图象均匀；价格较高。,CTA与DSA比较，其创伤小，并发症少，一次增强扫描后，可选择任意角度重建;这样对有病变部位可多方位成像，确定椎动脉的压迫原因及压迫程度。与MRI比较，CTA显示骨性结构明显占优，能同时显示椎动脉与周围的骨性结构和软组织，这样非常有利于我们判断椎动脉的压迫原因。,CDFI除了了解血流动力学改变，还可以对颈部血管内径、内膜及中膜厚度、斑块性质进行形态学评价；缺点是仅能显示颅外部分，受骨骼影响大。,TCD可直接无创性检测双侧椎动脉、基底动脉、小脑后下动脉及大脑后动脉的血流速度、血流方向、血管弹性及频谱改变等，从而客观的反映颅内血管情祝，临床上可以用于评价VBI发作期的椎基底动脉的状态及相应供血区的脑血流量，为疾病治疗提供理论依据。但TCD探测成功率受颗骨壁厚度、超声发射功率、颅内动脉走行及Willis环的代偿作用及操作人员的影响大；仅能间接推断血管情况；对于轻度狭窄病例显示差。,