【医学ppt课件】高血压与心力衰竭

第3组病历讨论： 高血压与心力衰竭,90401537何 萍 90401544傅元豪 90401545侯 征 90401546黄建林 90401547宫一宸 90401550王海智,Introduction,病例介绍 疾病发展过程 检查指标及分析 回顾,患者：男，80岁 主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周 现病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月后好转出院。2月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、无胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全”，经治疗好转。 此后间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。,高龄,可能冠状动脉粥样硬化,半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，无发热、无皮肤巩膜黄染，食欲差，自觉尿量减少1000ml/日。患者未予诊治。 一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病以来，患者精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳。一天前来医院急诊。 既往史：高血压病史30余年，最高血压220/110 mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。,心脏功能分级,目前临床上通常把心脏病人的心功能分为4级： 级：病人可自由活动，在从事一般的体力活动时无心悸、气短、呼吸困难、疲劳与心绞痛。 级：病人的体力活动轻度受限。休息时无症状，但从事一般的体力活动时即可出现心悸、气短、呼吸困难、疲劳、心绞痛等症状。 级：病人的体力活动明显受限。休息时无症状，但在轻微的体力活动时就出现心悸、气短、呼吸困难等症状。 级：病人不能做任何体力活动，即使在休息时也有心悸、气短、呼吸困难或心绞痛等症状，并出现心功能不全的体征。,30余年,高血压目前标准（血压140/90mmHg） 高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病。大量资料证实高血压最终将导致心、脑、肾和血管病变，发生脑血管病、左心室肥厚、充血性心力衰竭、主动脉夹层、慢性肾功能衰竭等并发症。 陈明哲主编心脏病学,既往史：高血压病史30余年，最高血压220/110 mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。,肾功能异常,a.交感神经系 统活动增强,b.RAAS激活,细胞膜离子 转运异常,AT- 刺激心肌细胞 肥大 醛固酮促进心肌间质 细胞增生,高血压,心肌细胞肥大(1) 成纤维细胞增生 心肌细胞坏死/凋亡 (减敏,NA细胞毒性),后负荷增加，心室 壁应力增大，引起 心肌肥厚,心肌重塑心力衰竭,代偿机制-神经体液 调节机制激活,患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月后好转出院。2月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、无胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全”，经治疗好转。,此后间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。,心功能级病人的体力活动轻度受限。休息时无症状，但从事一般的体力活动时即可出现心悸、气短、呼吸困难、疲劳、心绞痛等症状。,10年间,高血压 冠心病 增加后负荷 心梗 高龄 左心室代偿性肥厚 心肌受损 心肌凋亡 心泵功能降低,10年间,心泵功能降低 后向 前向 左 右 胸闷、憋气 轻度 轻度右侧心房 偶有双下肢 、咳白痰 肺淤血 心室排空不尽 水肿 （快走、家务时）,半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，无发热、无皮肤巩膜黄染，食欲差，自觉尿量减少1000ml/日。患者未予诊治。,半月前（后向，右心）,轻度右侧心房 地高辛、利尿剂 心室排空不尽 产生的不良反应 进食后出现右下肋疼痛， 为隐痛，无发散，伴 胃肠道 静脉回流 恶心，曾呕吐数次， 肝淤血 障碍 为胃内容物，无发热、 皮肤巩膜黄染，食欲差,半月前（前向）,前向 外周灌注不足,尿量减少,自觉尿量减少1000ml/日,肾衰,一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病以来，患者精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳。一天前来医院急诊。,心功能级病人的体力活动明显受限。休息时无症状，但在轻微的体力活动时就出现心悸、气短、呼吸困难等症状。,一周前（后向，左心）,重度肺淤血,肺部易感染,喘憋、夜间不能平卧， 咳嗽，咳黄色粘痰，痰 中少量血丝，无发热,自服地高辛、速尿后效果不明显（增加耗氧量，影响冠脉灌流；副作用正作用）,一周前,尿量减少,食欲差,伴双下肢水肿,睡眠差、精神弱 （睡眠、食欲差； 中枢神经系统反 应性降低）,静脉回流 障碍再加重,肾衰,前向,后向 右心,体检：体温36.3 ，呼吸25次/分，脉搏90次/分，Bp 120/90 mmHg，神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。,一天前入院,正常呼吸频率：12-18次,缺氧,下肢淤血,肝肿大,肺部积液,肺淤血,220/110mmHg,实验室检查： 血常规：白细胞12.9×109/L，中性粒细胞72%，Hb120g/L，PLT 297×109/L，心肌酶（-）ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。 胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见斑片状影，考虑右下肺感染。 超声心动图：升主动脉内径（AAo）：39mm，主动脉根部内径(AOR)：35mm，左房前后径(LA)：43mm，左室舒张内径(LVd)：67mm，左室收缩内径(LVs)：59mm，室间隔舒张期厚度(IVSd)：5mm，左室后壁舒张期厚度(LVPWd)：6mm，左室射血分数(LVEF)：24.9%。,血常规,说明有炎症,胸片,心影增大，呈靴形,心脏扩张,肺门影增大,左心衰竭,右下肺可见斑片状影,右下肺感染,超声心动图,主动脉扩张，左室容积增大，室壁变薄，射血分数下降,心肌重塑,心肌细胞表型改变,心肌细胞肥大,反应性心肌肥大,超负荷性心肌肥大,压力超负荷型 (向心性肥大),容量超负荷型 (离心性肥大),向心性肥大:压力超负荷时,收缩期室壁应力的急剧增加导致增多的肌节及肌原纤 维并联性增生,使心肌细胞增粗而使室壁增厚,其特征是心室壁显著增厚而心腔容积正常甚或减小,使室壁厚度与心腔半径之比增大. 离心性肥大:容量超负荷时,舒张期室内压升高,室壁应力增大引起肌小节串联性增生,心肌细胞长度增加而使心腔容积增生;而心腔增大又使收缩期室壁应力增大,接着如同压力超负荷一样,刺激肌节并联性增生,使室壁增厚,其特征是心腔容积显著增大与室壁增厚共存,室壁厚度与心腔半径之比基本保持正常.,心肌越肥大, 毛细血管供应其氧和营养的弥散距离就越大, 超出一定限度心肌就会处于缺氧和低营养状态, 不但不能继续肥大, 还会使其收缩功能等降低;,心肌代谢不能无限地满足心肌不断肥大的需求,过度肥大的心肌易于僵硬, 灵活性降低,因而心室的顺应性和每搏输出量都将逐渐降低, 导致功能上失代偿, 形成由向心性肥大转变为离心性肥大.,心肌代谢不能无限地满足心肌不断肥大的需求,慢性高血压更易患动脉粥样硬化, 如合并冠状动脉粥样硬化,就更易使肥大的心肌出现缺血性损伤, 最后导致心力衰竭.,心肌代谢不能无限地满足心肌不断肥大的需求,