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    《水电解质代谢》PPT课件.ppt

    • 资源ID:19840037       资源大小:1.31MB        全文页数:54页
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    《水电解质代谢》PPT课件.ppt

    外科病人的体液失调 Fluid disorders of surgical patients,概述 summarize,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的分布(distribution of the body fluid) 体液量在成人男性约占体重60% 体液量在成人女性约占体重50% 如以细胞膜为界:分为细胞内液和细胞外液。 细胞内液量在男性约占体重的40% 细胞内液量在女性约占体重的35% 细胞外液量均占体重20%:血浆占5%、细胞 间液15%,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的电解质(electrolytes) 细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+ ,主要的阴离子是Cl- 、 HCO3-和蛋白质; 细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+,主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、体液平衡及渗透压的调节 血浆和组织间液交流:取决于毛细血管壁通透性,受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。 细胞内外液的交流:通过细胞膜,取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。,外科学总论 外科病人的体液失调,体液与外界交换: 通过肾、胃肠道、皮肤、肺,每日摄入排出 体液平衡调节 神经-丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌-肾素、醛固酮(血容量),外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间,平均为7.4,低于此范围为酸中毒,反之为碱中毒。正常人具有维持血浆pH值在7.40±0.5的调节功能,这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质,血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺通过排出积存CO2来调节血中的H2CO3 (分母)。肾负担排H+保Na+的作用,调节HCO3 (分子),使血中的HCO3/H2CO3比值维持在20/1。,外科学总论 外科病人的体液失调,三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题,也是比较复杂的问题。许多外科疾病,尤其在手术前后更为重要,因此掌握其发生、发展规律,进行正确而有效的补液疗法,对疾病的恢复具有十分重要的意义。,外科学总论 外科病人的体液失调,体液代谢的失调 Disorder of body fluid metabolism,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、水和钠的代谢紊乱 Sodium and water abnormalitis (一)等渗性缺水 称急性缺水或混合性缺水,外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少,最后累及细胞内液。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,1、病因 胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐,肠瘘, 胃肠减压,腹泻。 烧伤、挤压伤、严重感染 2、临床表现 缺水症状:舌干,眼球凹,皮肤干燥,松弛,尿 少但口不渴缺纳症状:厌食,恶心乏力,周围循环衰 竭,主要变化是细胞外流减少,血容量不足,休克 (脉快、细弱、肢湿冷、BP下降、呼吸浅速、尿少、 意识障碍),外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 主要依靠病史和临床表现(负平衡史) 辅助检查 a 血液浓缩:红细胞计数,血红蛋白量, 红细胞压积 b 血清Na+、Cl-降低不明显 c CO2结合力测定,有无酸碱中毒,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 原因处理 既补水又补钠:比较理想的是平衡盐液,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,(二)低渗性缺水(Hyponatremia) (水丢失少) 称慢性缺水或继发性缺水(先缺Na后缺水),外科学总论 外科病人的体液失调,1、病因 胃肠液的持续性丧失,如反复呕吐,慢性肠梗阻,胃肠道长期吸引(消化液的丢失,应叫等渗缺水,不但损失电解质也失水,水的补充容易。饮水电解质未得到补充)。 大创面慢性渗液(血浆样东西) 肾脏排出水和钠过多,应用利尿剂后未补Na。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 分度 缺Na量 血清Na质 症 状 轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少 中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、 尿少、 BP下降、尿钠 和氯化物(-) 重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史、临表 化验: a 尿Na及Cl测定减少 b 血清Na测定,于135mmol/L c 红细胞计数,血红蛋白量,红细胞压积, 非蛋白氮,尿素增加, 尿比重低。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 病因处理 补盐为主,抗休克,补充血容量, 胶晶体同时输补(胶可提高血容量保渗 透压;晶体保容量,细胞外液容量) 轻中度缺钠:按缺Na程度给。 重度:5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,(三)高渗性缺水 hypernatremia (原发性缺水)(水丢失多) 水和钠同时缺失,但缺水多于缺钠。 1、原因: 水入量不足:不能进食 失水过多:高热,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现: 分 度 缺水量 症 状 轻 2-4% 口 渴 中 4-6% 烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、 比重高 重 6% 神经症状、躁狂、幻觉、 谵妄、昏迷,低血容量 性休克,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史:临床表现 实验:尿比重、血液浓缩,血清Na150mmol/L 4、治疗 解除病因 补充水,5%糖就是水,或0.45%盐水 按程度补 6000ml×2%=1200ml 按Na浓度计算,外科学总论 外科病人的体液失调,四、水中毒(稀释性低钠血症) Water intoxication 临床表现:颅内压增高,神经精神症状 脑疝,神经定位症状 实验室检查 治疗:立即停止水分摄入 利尿,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、体内钾的异常 Potassium abnormalitis (一)低血钾症 hypokalemia 血清钾低于 3.5mmol/L,外科学总论 外科病人的体液失调,1、原因 钾的摄入量不足:长期进食不足, 补液病人长期接受不含钾的液体。 钾的损失过多:呕吐,胃肠减压, 肠瘘,利尿剂,肾衰多尿期。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度,而重要的是取决于缺K发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度,而临床症状不一定显著;相反,若发病急促,患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压,维持细胞的新陈代谢,如肝糖元合成,保持神经肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹,维持正常心肌功能。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,主要表现:低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低,神志淡漠,肌无力以四肢肌为明显,反射消弱或消失,严重呼吸困难(呼吸肌)和软瘫(起来倒不下,倒下起不来,有的被送N内科) 胃肠肌力减退,肠麻痹,腹胀。 心脏张力降低:传导和节律异常,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史,临表 心电 血清钾测定 4、治疗 治疗原发病 补钾均尽量口服,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,重在静点,化验做参考 正常每日需钾(氯化钾)3-4g,低钾可补4-5g, 重者6-8g,稀释于补液中。 补钾时要注意速度和量,速度不超过20mmol/h 每日补钾量不超100-200mmol 安全补钾0.3% 补钾注意:a 切不可推注 b 注意肾功,尿量40ml/h再补,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,(二)高血钾症: hyperkalomia 血钾浓度高于5.5mmol/L 临床表现和低钾差不多(软瘫,心律慢,失常,心电),外科学总论 外科病人的体液失调,病 因: 输入钾过多:输入,输大量库存血(Rbc破坏) 肾排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克 诊 断:化验、心电 治 疗:给Ca、Na能缓解K+对心肌毒性作用降K+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾,外科学总论 外科病人的体液失调,三、体内钙的异常(calcium abnormalitis) 钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨 骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为 离子化钙,约一半非离子钙。pH值降低可使离子 化钙增加,pH值上升可使离子化钙减少。 (一)低钙血症 hypocalcemia 病因:急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功 能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床表现:神经肌肉的兴奋性增强所引起, 易激动、口周、指(趾)尖麻木及针刺感、手足 抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。 诊断:Chvostek征和Trousseau征阳性。血 清钙测定低于2mmol/L。 治疗:10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml 作静脉注射。如有碱中毒,需同时纠治(葡萄糖 酸钙1g含Ca2+2.5mmol;氯化钙1g含Ca2+10mmol), 服乳酸钙,同时补充维生素D。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 外科病人的体液失调,四、体内镁的异常 (Magnesium abnormalitis) 正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的 浓度的正常值为0.701.20mmol/L。 (一)镁缺乏 (Magnesium deficiency) 原因: 长时期的胃肠道消化液丧失,如肠瘘或大部小肠切除术后,加上进食少,长期应用无镁溶液治疗, 急性胰腺炎等。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,诊断: 记忆力减退、精神紧张、易激动、神志 不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。 病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。 某些低钾血病病人中,补钾后情况仍无改善 时,应考虑有关镁缺乏;发生抽搐并怀疑与缺钙 有关关的病人,注射钙剂不能解除抽搐时,也应 怀疑有镁缺乏。 镁负荷试验,有助于镁缺乏的诊断。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,治疗: 按0.25mmol/(kgd)的剂量补充镁盐。 常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。 一般量为50%硫酸镁2.55ml,肌肉注射或稀释后静脉注射。,酸碱平衡失调 Disorder of acid-base balance,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢 性、碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中 毒、混合性酸碱平衡失调5大类,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、代谢性酸中毒 Metabolic acidosis 1、原因 1)属于阴离子间隙正常原因(直接丢失),间隙=Na+- Cl- HCO3- a 丧失HCO3- b 肾小管泌H+功能失常,HCO3-再吸收障碍 c 体液中加入HCl,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2)属于阴离子空隙增大原因(间接丢失) 体内有机酸形成过多,当代谢亢进,高热, 腹膜炎,休克,慢性饥饿等。 肾功不全,产酸多,耗HCO3-多。,外科学总论 外科病人的体液失调,2、临床表现 轻症 常被原发病的症状所掩盖 重症 有疲乏,眩晕,嗜睡。可有 感觉迟顿或烦燥。最突出的表现是呼吸深 而快(代偿机制排CO2 使H2CO3 减少),面 潮红,心率加快,BP常偏低,可神经志 不 清或昏迷,肌张力下降。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 (1)病史,临表 (2)血气分析,测pH 4、治疗 (1)病因治疗:轻度病因处理后往往自行代偿 (2)重点应用抗酸性药物 先输给总量的1/2,2-4h内输完,以后再决定是 否继续输剩下量的全部或一部分。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、代谢性碱中毒 Metabolic alkalosis 1、常见幽门梗阻,由于持续呕吐胃液, 造成低氯低钾碱中毒。 2、临表:重,低渗性缺水表现呼吸慢 浅,常伴低钙,神经兴奋性亢进,手足抽 搐。 3、诊断,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 轻度 去掉病因即可,补盐水、KCl能 纠正低Cl-性酸中毒,补胶体(长时间营养 缺乏,血压低,血容量不足),对危重病 人给酸性药,均酸稀释溶液。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,三、呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis 呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱,不能充分排出体内生成的CO2,PCO2增高,引起高碳酸血症。原因:全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等,引起PCO2持久性增高的疾病,如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患,导致高碳酸血症。,外科学总论 外科病人的体液失调, 血液中的H2CO3与Na2HPO4结合,形成 NaHCO3和NaH2PO4,后者从悄排出,使H2CO3减少, HCO3-增多。同时,肾小管上皮细胞中的碳酸酐 酶和谷氨酰酶活性增高,H+和NH3的生成增加。可 使HCO3-/H2CO3比值接近于20/1,保持pH值在 正常范围,呼吸性酸中毒得到代偿。 细胞外液H2CO3增多,可使K+由细胞内 移出,Na+和H+转入细胞内,使酸中毒减轻。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床表现和诊断 呼吸困难,换气不足和全身乏力;气促、紫 绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。 病史、症状,急性呼吸性酸中毒时,血液pH 值明显下降,PCO2增高,血浆HCO3-正常。慢性 呼吸性酸中毒时,血液pH值下降不明显,PCO2增 高,血浆HCO3-有增加。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,治 疗 尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。 气管插管、气管切开术,使用呼吸机,单纯给高 浓度氧,对改善呼吸性酸中毒的帮助不大,反可 使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感,呼吸更受抑制。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,四、呼吸性碱中毒 Respiratory alkalosis 病因:呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度,体内生成的CO2排出过多,以致血的PCO2降低,引起低碳酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。,外科学总论 外科病人的体液失调,代偿:PCO2的降低,超初虽可抑制呼吸中枢, 使呼吸减慢变浅,CO2排出减少,血液中H2CO3代偿性增高,肾小管上皮细胞生成H+和NH3减少。 H+与Na+的交换,H+与NH3形成NH4+,以及NaHCO3的 再吸收都有减少,使血液中HCO3-降低,HCO3- 比值接近于正常,维持pH值在正常范围。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床表现和诊断:眩晕,手、足和口周麻木 和针刺感,肌震颤,手足抽搐,心跳加速。危重 病人发生急生呼吸性碱中毒,常提示预后不良, 或将发生急性呼吸窘迫综合征。 诊断:病史,临床表现,血液pH值增高, PCO2和HCO3-下降。 治疗:处理原发疾病。减少CO2的呼出和丧失,以提高血液PCO2。可给病人吸入含5%CO2的氧气。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床处理的基本原则 Principles of clinical management,充分掌握病史,详细检查病人体征 即刻的实验室检查 血、尿常规,血细胞比容,肝肾功能,血糖 血离子 血气分析 血、尿渗透压测定,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 外科病人的体液失调,确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度 制定纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案 积极恢复病人血容量,保证循环状态良好 纠正缺氧 纠正严重的酸中毒或碱中毒 重度高钾血症的治疗,谢 谢!,

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