新冠状病毒.ppt

newcoronavirus天津中医药大学第二附属医院呼吸内科张成军 新型冠状病毒 重点 newcoronavirus病原学和流行病学newcoronavirus发病机制和病理newcoronavirus临床表现实验室检查newcoronavirus临床诊断newcoronavirus治疗 人类冠状病毒 20世纪60年代中期首次发现引起人和动物呼吸系统感染的病毒 和 三个亚组 人类冠状病毒感染 人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸感染和 或消化道症状冠状病毒引起新生儿 婴幼儿 儿童和老年人的下呼吸道疾病和社区获得性肺炎 包括流感样疾病 慢性支气管炎急性发作等冠状病毒分布于全球 在温带气候地区 冠状病毒的呼吸道感染主要发生在冬季 秋季和春季会略有升高 冠状病毒的结构 膜表面有四种糖蛋白刺突糖蛋白 小包膜糖蛋白 膜糖蛋白冠状病毒 CoV 中N蛋白RNA核酸链 newcoronavirus新型冠状病毒 新型冠状病毒与SARA CoV并不相同相应区段的核苷酸同源性为70 80 新型冠状病毒与蝙蝠冠状病毒核苷酸序列有50 60 的相似 新型冠状病毒 新型冠状病毒的结构 性状 生物学和分子生物学特征待于进一步阐述和鉴别 流行病学 传染源不明 尚未发现人间传播 中东国家为首发 卡塔尔 沙特阿拉伯 2012年新型冠状病毒感染病例概况 2例确诊病例 均有严重急性呼吸道症状 发病时间相隔3个月第1例 60岁 沙特人 2012年6月6日左右发病 13日因严重肺炎在沙特吉达市医院治疗 后发展为急性肾功能衰竭 6月20日死亡第2例 49岁 英国籍卡塔尔人 既往健康 9月3日发病 7日在卡塔尔多哈医院治疗 11日乘救护飞机抵英国 目前在伦敦一医院ICU治疗 发病前曾去过沙特麦加1例疑似病例沙特人 男性 有心脏病 2012年8月在英国出现严重呼吸道症状 双侧肺炎 后迅速发展为肾衰 死于2012年9月14日 发病前曾往沙特旅行未做尸检 也未留存合适的标本以供实验室检测 2例患者确认为新型冠状病毒感染 两例病例标本的检测机构荷兰的伊拉兹马斯大学医学中心英国的卫生防护署两例病例经实验室确认均为新型冠状病毒感染两株病毒一个250bp的PCR片段同源性达99 5 英国 和蝙蝠冠状病毒有80 的同源性与SARS CoV tor2相应区段的同源性为73 6 与香港Bat CoV相应区段的同源性为98 第一例病例临床特点 2012年6月13日入院 男 60岁发热7日 咳嗽 咳痰 气促 X线胸片显示肺实变血常规 中性粒细胞升高 淋巴细胞降低入院3天后出现肾衰病例最后于2012年6月24日死亡 目前认识 尚无人际传播的证据 接触者中尚未发现二代病例所有的接触者和医务人员经监测均未发生疾病有些调查正在进行沙特对包括确诊病例1的接触者在内的3400人进行血清学检测 结果均为阴性 WHO曾发布非正式消息称 卡塔尔一名参与过第2例确诊病例向英国转运工作的医务人员 患病并停止工作 WHO东地中海区办公室 EMRO 正通过IHR核实这一情况 发病机制和病理 可能和SARS CoV感染有相似之处冠状病毒通过表面的S蛋白与宿主细胞的表面受体相结合感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下发生 细胞因子风暴 可以发生急性呼吸窘迫综合征 急性肾衰等多脏衰 细胞因子风暴 细胞因子风暴 cytokinestorm 是指机体感染微生物后引起体液中多种细胞因子如TNF IL 1 IL 6 IL 12 IFN IFN IFN MCP 1和IL 8等迅速大量产生的现象 细胞因子风暴也是引起急性呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因 ARDS病理 病理改变 肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成病理过程 渗出起 增生期 纤维化期镜下所见 肺为紫红色或暗红色 水肿 出血 充血 微血栓形成 间质和肺泡水肿 透明膜形成 病理改变 湿肺 正常肺 ARDS肺 肺微血管充血 出血 微血栓 肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎性细胞浸润 SARS患者的肺组织切片和小白鼠的切片 临床表现和实验室检查 临床表现影像学表现实验室检查 临床表现 潜伏期 10天临床表现 流感样综合征 高热 畏寒 寒战 头痛 全身肌肉关节酸痛 乏力 食欲减退 临床进展迅速者 可以出现呼吸衰竭 或者ARDS MODS危及生命 影像学表现 发生肺炎这影像学检查可见肺内片状影像 合并ARDS者片状影像广泛 进展迅速 ARDS病人的胸片 实验室检查 外周血常规 白细胞总数一般不高 血生化 CK ALT AST LDH Cr升高 病原学相关检查 病毒的分离 核酸检测 血清学诊断 病毒的核酸检测 RT PCR 逆转录 聚合酶链反应 RT PCR 组织或细胞中的总RNA 以其中的mRNA作为模板 采用Oligo dT 或随机引物利用逆转录酶反转录成cDNA 再以cDNA为模板进行PCR扩增 而获得目的基因或检测基因表达 病毒的核酸检测 RT PCR 目前中国疾控中心已经具备了新型冠状病毒的实验室分子检测能力 并于9月29日开始 向各地疾控机构发放检测试剂 如果各地出现疑似病例 都可以快速的完成疑似病例的检测 临床诊断 疑似病例确诊病例 疑似病例 流行病学史 在新冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史 发病前10天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史 临床表现 难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染 体温 38 咳嗽 有胸部影像学改变 肾功能改变等 确诊病例 满足疑似病例标准 且新型冠状病毒病原学检测阳性 鉴别诊断 主要与其他病毒和细菌等所致的肺炎 肾功能损害进行鉴别 也要与特殊的非感染性疾病 风湿免疫病 进行鉴别 治疗 明确治疗场所轻症患者的治疗重危患者的治疗 明确治疗场所 疑似病例和确诊病例及早住院治疗 如果病情进展迅速 入ICU治疗 实施有效的隔离和防护措施 轻症患者的治疗 一般治疗与监测卧床休息 注意水 电解质平衡 血常规 尿常规 血生化 胸部影像 血氧的监测等 氧疗鼻导管 面罩 无创通气抗病毒治疗抗菌药物的使用 轻症患者的治疗 无创通气无创通气是指无需建立人工气道 如气管插管等 的机械通气方法 目前无创通气已广泛用于慢性阻塞性肺疾病 心源性肺水肿 支气管哮喘急性严重发作 手术后呼吸衰竭 重症肺炎 胸壁畸形或神经肌肉疾病 睡眠呼吸暂停低通气综合症等各种疾病引起的急 慢性呼吸衰竭 成为临床上常用的辅助通气技术 无创通气 NPPV 无创机械通气适应症 能够短期缓解的早期ALI ARDS患者禁忌症 神志不清 休克 气道自洁能力障碍者要求 严密监测患者的生命体征及治疗反应 无创通气 无创通气 BiPAP呼吸机 无创通气 ARDS的无创通气 ARDS的早期干预 不建议常规应用NPPV 对符合以下条件者可试行治疗 1 患者清醒合作 病情相对稳定 2 无痰或痰液清除能力好 3 无多器官功能衰竭 4 简明急性生理学评分 34 5 NPPV治疗1 2h后PaO2 FiO2 175mmHg 6 基础病变容易控制和可逆 ARDS的无创通气 ARDS的无创通气 采用的辅助通气模式 对于 型呼吸衰竭 目前最常见的模式是BiPAP 而对于 型呼吸衰竭CPAP和BiPAP均有较多的应用 英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAP 如果不理想则改为BiPAP ARDS的无创通气 无创正压通气 采用双水平无创正压通气 BiPAP呼吸机无创通气EPAP4 16cmH2O IPAP8 30cmH2O FiO20 4 0 59 通常压力从低水平开始经10 30min逐渐增加到合适的治疗参数 调整呼吸机参数初始通气 应选择s或s t模式 EPAP4cmH2O IPAP6 8H2Ocm CPAP4 5cmH2O开始逐渐增加到合适的治疗水平 重危患者的治疗 在对症治疗的基础上 防治并发症 并进行有效的器官功能支持 1 潜伏期 多数患者于原发病后5d内发生ALI ARDS 因此极易误认为原发病病情加剧 失去早期诊断的时机 ARDS临床表现 进行性呼吸困难 窘迫 紫绀最早最客观的表现特点 呼吸深快 呼吸窘迫 常规吸氧不能改善 原发病无法解释咯血水样痰 典型症状之一烦躁 神志恍惚或淡漠 2 症状 肺部体征早期体征较少 中晚期 干性或湿性罗音出现呼吸困难 三凹症 3 体征 早期 ARDS发病24h内胸片显示可无异常或肺血管纹理呈网状增多 边缘模糊重者可有小片状模糊阴影 ARDS肺部X线表现 主要特征 肺实变两肺散在大小不等边缘模糊 浓密的斑片状阴影常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影 可见支气管充气征 心脏边缘清楚常呈区域性 重力性分布 以中下肺野和肺外带为主 区别于心源性肺水肿 中期 发病1一5d ARDS肺部X线表现 白肺 样变 两肺野或大部分呈均匀密度阴影 磨玻璃样改变 支气管充气相明显 心影边缘不清或消失 晚期 发病多在5天以上 ARDS肺部X线表现 ALI ARDS诊断的主要客观标准动脉血氧合指数 PaO2 FiO2 顽固性低氧血症 PaO2 6OmmHg和PaO2 FiO2 30OmmHg 仍是临床常用的诊断依据 ARDS动脉血气分析 1 ALI ARDS的高危因素2 急性起病 呼吸频数和 或呼吸窘迫3 低氧血症 ALIPaO2 FiO2 30OmmHgARDSPaO2 FiO2 2OOmmHg4 X线胸片显示 双肺浸润阴影5 肺动脉楔压 18mmHg 或临床除外心源性肺水肿 ARDS诊断标准 治疗措施包括 积极治疗原发病特别是控制感染积极纠正缺氧开展机械通气调解液体平衡营养支持与监护 治疗 氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段氧疗目的 改善低氧血症 使PaO2达到60 80mmHgARDS患者低氧血症严重 常规氧疗难以奏效 机械通气是最主要的呼吸支持手段 纠正缺氧 机械通气 适应症 能够短期缓解的早期ALI ARDS患者禁忌症 神志不清 休克 气道自洁能力障碍者ALI ARDS患者应慎用NIVP要求 严密监测患者的生命体征及治疗反应 无创机械通气 有创机械通气 积极进行有创机械通气治疗改善低氧血症 降低呼吸功 缓解呼吸窘迫改善全身缺氧 防止肺外器官功能损害采用肺保护性通气策略 气道平台压不超过30 35cmH2OPEEP 8 16cmH2O小潮气量 6 8ml kg 保持体液负平衡 减轻肺水肿慎用胶体溶液 避免加重肺水肿输注新鲜血液 避免栓塞形成使用利尿剂 促进水肿消退 严格控制输液量 营养支持与监护 ARDS高代谢 补充营养提倡全胃肠营养入住ICU 开展动态检测 及时调整方案 呼吸支持技术 呼吸支持技术 氧疗人工气道建立与管理机械通气 氧疗 增加吸氧浓度 纠正患者缺氧状态的治疗方法 氧疗的适应症 慢性呼吸衰竭 PaO2 60mmHg急性呼吸衰竭 氧疗指征适当放宽 型呼吸衰竭 高浓度吸O2 35 型呼吸衰竭 低浓度吸O2 35 目标 PaO2 60mmHgSaO2 90 氧疗 ARDS患者吸氧治疗的目的PaO2达到60 80mmHg 根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式 首先使用鼻导管 当需要较高的吸氧浓度时 可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩 ARDS患者往往低氧血症严重 常规的氧疗常常难以奏效 机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段 吸氧装置 机械通气 概念 指自然通气或氧合障碍时 应用呼吸机 使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法禁忌症 相对气胸纵隔气肿 人工气道建立 有创机械通气 机械通气适应症 通气功能障碍疾病 COPD 神经肌肉疾病换气功能障碍疾病 ARDS 重症肺炎常用通气模式控制通气 CMV 辅助通气 AMV 同步间歇强制通气 SIMV 压力支持通气 PSV 双向气道正压通气 BIPAP 机械通气并发症 呼吸机相关肺损伤心输出量减少 血压下降呼吸机相关肺炎 VAP 气管 食管瘘无创机械通气 使用越来越广泛 83 患者 女 22岁 确诊为II型新月体肾小球肾炎 急性肾功能衰竭 于2007年4月开始口服甲强龙40mg 日 2007年9月患者出现高热 进行性呼吸困难 收住我科 入院时查氧合指数 134 84 一个月后 中医中药的治疗 外邪闭肺 射干麻黄汤合银翘散加减 痰热壅肺 麻杏甘石汤合宣白承气汤加减 正伤邪恋 补中益气汤或青蒿鳖甲汤加减 参考文献 中华人民共和国卫生部 新型冠状病毒感染病例诊疗方案 2012年第1版 冯子健 新型冠状病毒疫情与当前应对工作 中国疾病预防控制中心卫生应急中心视频培训会资料 N Nagata N Iwata YoshikawaandF Taguchi StudiesofSevereAcuteRespiratorySyndromeCoronavirusPathologyinHumanCasesandAnimalModelsVetPathol201047 881originallypublishedonline27July2010 谢谢