泌尿外科试讲

第六节 尿 路 结 石(zydg-80-01)张博士医考全国连锁分校 010-63586255,一、概述,1、尿路结石肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石 尿石症 。2、南方发病率明显高于北方 。 南方天热，出汗多，而汗液是低渗性的，所以，体内浓度高了，会有晶体析出。3、上尿路结石多于下尿路结石。结石的形成需要空间。4、结石形成的因素：a,年龄，性别，种族，职业，地理环境和气候，饮食营养（司机肾结石，营养不良膀胱结石），水分摄入，基础疾病（遗传性疾病 ，代谢紊乱 ），尿路梗阻和感染 。b,尿液改变（形成尿结石的物质排出增加 ，尿pH值改变 ，尿量减少 ，尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少 ，尿路感染时尿基质增加 ）。C,泌尿系解剖结构的异常,任何导致尿液滞留及感染的结构因素。,（二）尿路结石成分及性质(zydg-80-03),最常见的草酸钙结石呈棕褐色，多为桑椹状，X线片可见显影。其次为磷酸钙、磷酸镁铵结石，它们与尿路感染和梗阻有关，呈灰白色或棕色，表面粗糙，X线片可显影。尿酸结石呈黄褐色，X线片不显影（记忆方法：尿酸泡在尿里，当然不显影了）。胱氨酸结石为浅黄色，表面光滑呈蜡样，X线片均匀显影。通常尿结石以多种盐类混合形成。,mnxt-14-176与尿路梗阻和感染有关的结石是A磷酸镁胺结石 B胱氨酸结石 C黄嘌呤结石D尿酸结石 E草酸盐结石mnxt-14-177X线片不显影的结石是A尿酸结石 B磷酸盐结石 C碳酸盐结石 D草酸钙结石 E混合性结石解析：尿结石成分以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。通常尿结石以多种盐类混合形成。草酸钙结石形成的原因尚不明，其质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑椹样，棕褐色，平片易显影。磷酸钙、磷酸镁铵结石与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片所显影。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。mnxt-14-178腹部平片不易显影的尿结石是A磷酸盐结石 B草酸盐结石 C碳酸盐结石 D尿酸结石 E混合结石mnxt-14-179上尿路结石成份主要是A磷酸镁铵 B尿酸铵 C草酸钙 D胱氨酸 E磷酸钙解析：尿路结石中以草酸钙常见。,（三）病理生理(zydg-80-04;zldg-49-2829),尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。,二、上尿路结石,（一）临床表现(zydg-80-05)肾和输尿管结石又称上尿路结石。主要症状是疼痛和血尿。 症状的部位，性质，程度，有无放射痛，有无伴随症状，有无并发症，有无合并症。,以疼痛、血尿为主要症状。疼痛性质可轻可重。结石移动时可出现肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放射，常伴有出汗、恶心、呕吐。输尿管末端结石可出现尿频、尿急和尿痛的膀胱刺激症状。血尿以镜下血尿为主。结石引起梗阻所致肾积水时可出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭的表现。结石合并感染时可有发热、寒战等全身症状。有时结石可无任何症状,（180181题共用题干）男，23岁。突发右腰部绞痛伴镜下血尿，右腰部叩击痛阳性。mnxt-14-180血尿伴剧烈腹痛最常见于A肾炎 B膀胱结核 C肾肿瘤 D泌尿系结石 E过敏性紫癜解析：血尿的伴随症状对判断血尿的病因有重要意义。血尿伴剧烈腹痛是泌尿系结石的基本特征，特别是输尿管结石则有绞痛，且向下腹部及会阴部放射，因此答案是D。mnxt-14-181与活动有关的血尿和腰腹疼痛，首先应考虑的是A急性阑尾炎 B急性肾盂肾炎 C上尿路结石 D卵巢囊肿扭转 E膀胱癌解析：与活动有关的腰腹疼痛和血尿，是上尿路结石的特征性表现。活动引起结石移动，刺激肾盂或输尿管引起疼痛，损伤了黏膜引起血尿。炎症、卵巢蒂扭转、膀胱癌也会引起血尿，但与活动无关。故选C。mnxt-14-182上尿路结石的典型症状是A尿频、尿急、尿痛 B活动后绞痛并有血尿 C间歇性无痛血尿D下腹部疼痛并有恶心 E排尿突然中断解析：上尿路结石的典型症状是活动后绞痛并有血尿。A为尿路刺激征。易错选D。mnxt-14-183某青年在运动过程中突然出现腰部绞痛、血尿，最大的可能是A尿道结石 B膀胱结石 C腰扭伤 D上尿路结石 E急性肾炎解析：运动过程中突然出现腰部绞痛、血尿，最大的可能是上尿路结石。mnxt-14-184下面哪种血尿应考虑肾、输尿管结石A无痛性血尿 B终末血尿 C活动后血尿D初期血尿 E严重血尿伴血块解析：与活动有关的腰腹疼痛和血尿，是上尿路结石的特征性表现。系活动引起结石移动，刺激肾盂或输尿管引起疼痛，损伤了其黏膜引起血尿。mnxt-14-185上尿路结石最常见的典型症状是A肉眼血尿 B持续性腹痛 C腰腹疼痛+血尿D发热、腰痛 E恶心、呕吐、出冷汗解析：肾和输尿管结石又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。,mnxt-14-186女，20岁。近一年来时有右下腹疼痛伴膀胱刺激症状。体检：腹软。右下腹深压痛，右腰部轻叩痛。尿常规红细胞+HP，白细胞+HP。肾图检查：右侧呈梗阻型曲线，应考虑为A慢性膀胱炎 B急性阑尾炎 C慢性附件炎 D急性肾盂肾炎 E右输尿管下段结石解析：右侧输尿管结石多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。mnxt-14-187了解双侧肾功能的检查方法是AKUB B肾功能 C放射性核素肾显像 D逆行肾盂造影 EB超mnxt-14-188为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是A B超 B静脉尿路造影 C逆行肾盂造影 D CT E MRI解析：静脉尿路造影具有很多优点：能显示尿路平电所能显示的所有结构；操作简单，能快速准确地观察尿路全部，对尿路梗阻诊断价值较高；能了解肾脏灌注及排泄功能；对肾盂内、肾盂旁占位，有较高定位价值；1分钟内的肾实质像对肾实质病变有一定的诊断价值，结合分层价值更高。故选B。mnxt-14-189肾绞痛伴镜下血尿，应考虑A肾肿瘤 B肾结核 C急性肾盂肾炎 D肾输尿管结石 E肾积水,（二）诊断和鉴别诊断(zydg-80-06),1病史和体检：患者出现腰腹部疼痛和血尿，尤其是有肾绞痛发作者应考虑上尿路结石。肾区叩击痛。 2实验室检查：尿常规，尿pH值 ，肾功能检查。3影像学检查：B超 ，X线检查 （腹部平片(KUB)：能发现95以上的结石，结石过小、含钙少、尿酸结石及基质结石往往不能显示。 排泄性尿路造影：可显示结石具体部位及对肾脏结构、功能的影响程度。 逆行肾盂造影 ），放射性核素肾显像(评价治疗前患肾功能受损程度和治疗后肾功能的恢复状况，确定双侧尿路梗阻患者双肾功能),内镜检查（肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查 ）。诊断上尿路结石还应明确结石部位、大小、数目、患侧肾功能、病因及对侧肾功能等，为治疗方法的选择提供依据。,（三）治疗(zydg-80-07),1非手术治疗 ：结石0.6cm，光滑，无梗阻及感染、纯尿酸结石或胱氨酸结石 ，应试行药物排石及溶石治疗。饮水治疗 。饮食调节 。草酸钙结石 ，高草酸饮食 ，尿酸结石应避免饮酒、动物内脏和高嘌呤食物。调节尿液pH值 ，控制感染（尿培养 ），纯尿酸结石的治疗 ，中西医结合 （金钱草或车前子 ）。肾绞痛治疗：以解痉止痛为主，如注射阿托品、哌替啶，同时应用钙通道阻滞剂、吲哚美辛、黄体酮等。,体外冲击波治疗(ESWL),2适用于肾、输尿管上段2.5cm的结石，具有正常肾功能，碎石成功率可达90左右。结石过大常需分次碎石，间隔时间必须不少于1周。但结石远端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染、血肌酐265mol/L、育龄妇女下段输尿管结石等应列为碎石禁忌证。或因过度肥胖不能聚焦、肾位置过高、严重骨关节畸形致结石难以定位，也不适宜采用ESWL治疗。若击碎之结石堆积于输尿管内形成“石街”，患者会出现疼痛或不适，有时还可合并感染和肾功能受损等并发症。,内镜治疗,3输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石、平片不显影结石、因肥胖、结石硬、停留时间长和经ESWL治疗后并发(石街)等患者，经尿道置镜入膀胱输尿管镜直达结石部位，直视下用激光、超声或气压弹道击碎结石。下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜采用此法。结石过大或嵌顿紧密，造成手术困难或失败。并发症有输尿管黏膜下损伤、假道、穿孔、撕裂、感染等，远期可有输尿管狭窄、闭塞或逆流等。,内镜治疗,经皮肾镜取石或碎石术 ：细针穿刺直达肾盏或肾盂 扩张 皮肤至肾内通道 肾镜取石或碎石 安置肾造瘘管引流尿液 。适用于2.5cm的肾盂结石，部分肾盏结石及鹿角形结石。对结石远端尿路梗阻、肾内残余结石或结石质硬、复发结石、有活跃代谢性疾病及需再次手术者尤为适宜。还可与ESWL联合应用治疗复杂性肾结石。凝血机制障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能达到肾内、或脊柱畸形者不宜采用此法。并发症有肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉瘘、损伤周围脏器等。,内镜治疗,腹腔镜输尿管取石术 ，适用于输尿管结石2cm；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。,4开放手术,在上述治疗失败或无条件进行上述治疗方法时 输尿管切开取石术、肾盂或肾窦切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术或肾切除术。,治疗原则,双侧输尿管结石：一般先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。一侧肾结石合并对侧输尿管结石，先处理输尿管结石。双侧肾结石：应先处理易于取出结石且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重、全身情况差，应先行肾造瘘引流尿液，改善和恢复肾功能，待情况好转后再处理结石。,治疗原则,双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石致急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。如病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管，通过结石部位后留置导管引流尿液；不能通过结石部位时，则改行经皮肾造瘘术。病情好转后再选择适当治疗方法。,6上尿路结石预防,大量饮水 调节饮食结构和尿液pH值 草酸盐结石患者可口服Vit B6 口服氧化镁 口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制尿酸结石形成 伴有甲状旁腺功能亢进者应手术摘除腺瘤或增生组织 有尿路梗阻、异物、感染或长期卧床者应及时治疗，以预防结石的发生。,mnxt-14-199肾盂结石1.2cm，IVP右肾功能正常，轻度积水，输尿管通畅，首选的治疗方法是 A中药排石 B消炎止痛 C手术取石 D体外震波碎石 E大量饮水解析：保守治疗适用于直径小于0.6cm的结石，直径小于2.5cm的结石最适宜体外冲击波碎石。 mnxt-14-200肾结石行体外冲击波碎石的主要禁忌是A高血压 B糖尿病 C前列腺增生 D结石急性发作 E输尿管狭窄解析：大多数上尿路结石使用体外冲击波碎石法，最适宜小于2.5cm的结石。但结石远端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐265molL、育龄妇女下段输尿管结石等，或因过于肥胖不能聚焦，严重骨、关节畸形影响体位者，均不宜使用。重负碎石治疗应间隔7天以上。结石体积过大常需多次碎石。若击碎之结石堆积于输尿管内，可形成“石街”，会出现疼痛、感染和肾功能受损等并发症。复杂性上尿路结石需联合其他治疗方法，如内镜及开放性手术等。mnxt-14-201老年男性，KUB+IVP示一侧肾结石，双侧输尿管上段结石，伴双肾积水，肾功能正常。治疗原则是A一次手术取出同侧肾结石输尿管结石 B单侧输尿管切开取石C先取肾结石（+）肾造瘘 D一次手术取出双侧结石 E药物解析：双侧上尿路结石的治疗，原则上首先处理梗阻较重、肾功能易于恢复及较易处理结石的一侧，对于双侧输尿管结石，一侧肾结石的就先单侧输尿管切开取石，解除一侧梗阻后再作另侧手术。mnxt-14-202患儿，3岁，排尿疼痛且尿流中断，最可能的诊断是A泌尿系结核 B膀胱肿瘤 C膀胱结石 D急性膀胱炎 E肾结核,三、膀胱结石,原发性膀胱结石多发生于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石排入膀胱。,（一）临床表现(zydg-80-08),典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势，使疼痛缓解以继续排尿。 并发脱肛 ，终末血尿 ，并发感染 ，若结石位于膀胱憩室内，仅表现为尿路感染 。,（二）诊断(zydg-80-09),排尿中断症状 辅助检查：B超膀胱区可探及结石声影 ，X线检查 ，膀胱镜检查 ，直肠指检,（三）治疗(zydg-80-10),1针对病因解除成石因素2内镜治疗 3耻骨上膀胱切开取石,(204205题共用备选答案)A急性膀胱炎 B急性肾盂肾炎 C泌尿系结核 D膀胱结石 E膀胱肿瘤mnxt-14-204中年男性，有顽固膀胱刺激症状伴终末血尿，应先考虑解析：泌尿系结核有尿急、尿频、尿痛，严重者数分钟排尿一次，常见终末血尿，一般全身症状不明显。mnxt-14-205时有膀胱刺激症状，伴排尿困难及尿流中断，改变体位后可继续排尿，应先考虑解析：膀胱结石典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状，改变姿势后，能缓解和继续排尿。mnxt-14-206男，5岁。排尿突然中断，但改变体位后又可排尿。考虑最可能的诊断是A膀胱结石 B尿道瓣膜 C尿道憩室 D神经源性膀胱 E尿道狭窄,劳动加思考, 即使是一颗小草，也可以飞向蓝天，俯视苍生！,