泌尿外科讲义

,深静脉血栓形成与肺栓塞,DVT45:3693752.GirardP,etal.Chest1999;116:903908,同一疾病，不同部位，不同阶段。,危险因素,血栓形成基础：Virchow三要素（1856年）。,血液高凝状态,血管内膜损伤,血流停滞,原发性危险因素,APC抵抗症：因子VLeiden突变(A506G)凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症,西方国家,我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9,继发性危险因素,外科手术创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史,安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDIC,PNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿,下肢DVT、上肢DVT:疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉突出、低热、患肢轻度发绀、局部皮温升高、束状物。下腔静脉或上腔静脉血栓形成：双下肢或双上肢静脉回流障碍的表现。,有症状DVT20%,DVT相关影像学检查,深静脉多普勒超声(DVUS)下肢深静脉核素显像(RDV)CT静脉造影(CTV)磁共振静脉造影(MRV)肢体阻抗容积图(IPG)X线静脉造影(CV),DVT临床可能性评分（Wells方法）,1.Activecancer(treatmentwithinlast6monthsorpalliative):+12.Calfswelling3cmcomparedtoasymptomaticcalf(measured10cmbelowtibialtuberosity):+13.Swollenunilateralsuperficialveins(non-varicose,insymptomaticleg):+14.Unilateralpittingedema(insymptomaticleg):+15.PreviousdocumentedDVT:+16.Swellingofentireleg:+17.Localizedtendernessalongthedeepvenoussystem:+18.Paralysis,paresis,orrecentcastimmobilizationoflowerextremities:+19.Recentlybedridden3days,ormajorsurgeryrequiringregionalorgeneralanestheticinthepast12weeks:+110.Alternativediagnosisatleastaslikely:2,预测可能性分级低度可能0分；中度可能12分；高度可能2分。低危、中危、高危患者发生DVT的可能性分别为3%、16.6%、74.6%。,临床表现,急性PTE,呼吸困难：不明原因胸痛：胸膜炎性、心绞痛样咳嗽咯血晕厥其他：烦躁不安、焦虑轻重不一！无特异性！,症状,体征,发热：多为低热呼吸系统征象：呼吸急促、干湿啰音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液心血管系统征象：心动过速、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭、低血压、休克、心跳骤停,辅助检查,血浆D-Dimer测定动脉血气分析和肺功能检查心电图X线胸片超声心动图,疑诊PTE,CT肺动脉造影(CTPA)核素肺通气/灌注显像(V/Q)磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影(PAA),确诊PTE,SI加深，Q出现及T倒置，即SIQT胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。,yes,VTE的预防与治疗,2012年第9版ACCP抗栓指南解读,评估VTE的风险,泌尿外科常见的VTE的危险因素：高龄、恶性肿瘤、激素治疗、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、外科手术、制动卧床,VTE的预防措施,基本预防措施机械预防措施药物预防措施,基本预防措施,1、手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜。2、规范使用止血带。3、术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。4、鼓励患者早翻身、下床活动、做深呼吸等。5、术中术后适度补液，避免脱水增加血液粘稠度。,机械预防措施,1、梯度压力弹力袜（GCS）2、间歇充气加压装置（IPC）3、足底静脉泵（VFP）适应症：尤其适用于合并凝血异常的疾病、有高危出血风险的患者禁忌症：1、充血性心衰，肺水肿，腿部严重水肿2、已有DVT，血栓性静脉炎3、IPC和GCS不适用于腿部局部异常情况（皮炎、坏疽、近期皮肤移植）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。,药物预防措施,可选择方案多，但禁忌症复杂，并发症多。使用之前需严格筛查禁忌症。禁忌症：近期活动性出凝血障碍、骨室筋膜综合征、严重头颅外伤及急性脊髓损伤，血小板低于2万/ul、HIT（肝素类药物禁忌）、孕妇（华法林禁忌）。避免交叉/混合/联合用药。,常用的抗凝药物,低分子肝素普通肝素华法林新型抗凝药,普通肝素,低分子肝素,优点：1.药代动力学稳定，生物利用度高，半衰期较长,每天皮下注射一次或两次，而无需监测凝血功能,抗凝作用易于控制，家庭治疗通常是安全有效的。2.发生非出血性副反应（如肝素诱导的血小板减少症（HIT）和骨质疏松症）的风险较低。缺点：1.半衰期长，过量时无法拮抗。2.肾功能障碍的病人禁用。低分子量肝素可基于其诸多优势，低分子量肝素在许多临床实践中已取代了普通肝素。,普通肝素-与低分子肝素优缺点比较,优点：可用于肾功能不全的病人，代谢快，过量时可用鱼精蛋白拮抗，缺点：1.个体差异大，必须进行监测以保证疗效及安全性；2.需持续静脉给药（间断静脉注射比持续静脉给药有更高的出血风险）3.产生非出血性副反应的可能性高（给药前后监测PLT）,肝素诱导血小板减少症HIT,华法林-优缺点比较,优点：口服给药缺点：定期监测PT/INR，治疗窗窄、起效慢（需与低分子肝素重叠）、易受食物影响。过量时可用VitK拮抗,新型抗凝药,对于拒绝打针的患者，推荐使用利伐沙班或达比加群酯（推荐级别均为1B级）。,疗程制定,非骨科手术的VTE预防,普外和盆腹部手术,泌尿外科手术,1.对于经尿道手术及其他血栓低危患者，除尽早下床充分活动外，不推荐应用特殊的血栓预防措施（1A级）。2.对于所有行开放性大手术的泌尿外科患者，推荐常规应用血栓预防措施（1A级）。3.对于存在活动性出血或有极高出血危险的泌尿外科患者，在出血风险下降之前推荐至少应恰当应用机械性血栓预防措施（GCS或/和IPC）(1A级)。当出血风险下降后，推荐应用药物替代机械性血栓预防措施或与其联用。,术前术后安全用药时间,对于有椎管内或神经血管束内的操作需注意：在操作前后的危险时间禁止或避免使用。低分子肝素，安全时间为术前12h之前、术后1224h之后、椎管内麻醉导管拔除24h之后。直接Xa因子抑制剂，安全时间为术后及椎管内麻醉导管拔除后612h。间接Xa因子抑制剂，安全事件为术后及椎管内麻醉导管拔除后624h。Xa因子抑制剂及华法林半衰期较长，一般不用于术前使用。理想的预防开始于术前或术后短期并至少持续到病人可以完全下床活动,VTE的治疗,抗凝治疗溶栓治疗,抗凝治疗,适应症1.非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊断性检查结果时（诊断明确后继续治疗）；2.已确诊的急性DVT者，无抗凝治疗禁忌证。3.确诊急性大面积PTE或DVT者，溶栓治疗后的序贯抗凝。,溶栓治疗,常用药物：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓的适应症：（1）急性大面积PTE，特别是伴有血流动力学不稳定者；（2）急性次大面积PTE尚有争议；（3）急性PTE伴难治性低氧血症或严重呼吸衰竭，无循证医学证据。（4）下肢有大血栓的髂股静脉急性DVT，抗凝治疗效果不佳。,其他治疗,1.外科治疗：肺动脉血栓清除术。2.介入治疗：经皮导管血栓切除术、导管碎栓术、导管引导下溶栓治疗。3.腔静脉滤器（VCF）：应慎重使用，尽可能置入可回收或临时VCF，对于多数急性DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规应用VCF。,对于手术前需要维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs时间为术前5天，而不是少于术前5天（推荐级别：1B级）对于VTE发生风险较高且将行腹部或盆部肿瘤手术的患者，推荐延长术后低分子量肝素抗栓预防时间（至术后4周），优于有限的药物预防期限（1B级）。,谢谢,静脉血栓栓塞,骨科患者预防措施,对于将行骨科大手术的患者，推荐使用以下任一抗栓药物：低分子量肝素，璜达肝癸钠，达比加群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髋关节置换术或全膝关节置换术，但不包括髋部骨折手术），低剂量肝素，调整剂量维生素K拮抗剂或阿司匹林（推荐级别均为1B级），或至少使用10至14天的间歇充气加压装置（IPCD）（推荐级别：1C级），优于不用抗栓预防治疗。对于所推荐的预防性抗栓药物，建议使用低分子量肝素，优于其他替代药物（推荐级别：2C/2B级）。,非手术住院患者VTE的预防,对于非手术患者的VTE预防性治疗时需权衡血栓形成和出血的风险、患者的临床特点以及价值取向。对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用低分子量肝素（LMWH）、低剂量普通肝素（LDUH）（每日2次或3次）或璜达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防，不建议在患者活动受限期过后或出院后继续使用抗凝药进行血栓预防（推荐级别：2B级）。,