尿液及肾功能.ppt

2020/8/1,1,尿液和肾功能检验,中南大学湘雅二院肾内科 符晓,2020/8/1,2,第一部分 尿液检查 (urine analysis),2020/8/1,3,尿常规检查结果,颜色：黄 GLU 红细胞 +/HP 透明度：透明 BIL 白细胞 1-2/HP KET 脓 球 SG 1.015 管 型 透明管型 0-2/LP PH 5.5 结晶体 PRO 1+ URO 0.1EU/dL NIT 0B + WBC ,2020/8/1,4,定义 血液Glo滤过肾小管吸收排泄代谢产物 意义泌尿系统疾病首选项目 有助于其它疾病诊断 安全用药监护 尿液检验分类 尿常规、尿沉渣、24h尿,概 述,2020/8/1,5,尿液的收集与保存,容器干净：新鲜尿 月经干净3天 无菌留中段尿 24h留尿：防腐剂(甲苯、甲醛、盐酸等),2020/8/1,6,尿液的一般检查,2020/8/1,7,一、尿 量 (urine volume),normal: 10002000ml/24h，平均1500ml/24h polyuria：2500ml/日，见于慢性肾炎 oliguria：750ml/晚,2020/8/1,8,二、外观,正常尿液：透明淡黄，久置后微量沉淀 食物和药物的影响：桔子、黄连素等,2020/8/1,9,Hematuria 肉眼血尿：1ml/L 镜下血尿: RBC3/HP 临床意义: 肾炎、结核、感染、结石等 尿三杯试验,病理性外观,2020/8/1,10,HemoglobinuriaMyoglobinuria,浓茶、酱油色；BLD(+) 镜检无RBC 见于蚕豆病、PNH、血型不合 见于挤压综合征、缺血性肌坏死,2020/8/1,11,静置不沉淀,见于尿道感染 鉴别：脓(菌)尿加热混浊 结晶尿加酸(碱)变清,Pyuria and Bacteriuria,2020/8/1,12,胆红素尿 (bilirubinuria BIL) 深黄色, 见于阻塞性/肝细胞性黄疸 乳糜尿 (chyluria) 白色乳样，见于丝虫病、TB、肿瘤 尿胆原尿（urobilinogenuria URO） 无色物质，见于溶血性黄疸,2020/8/1,13,三、气 味,正常尿：酸味、久置氨味 病理气味：苹果尿气味 见糖尿病酮症酸中毒,2020/8/1,14,四、P H,正常：PH 6.06.5 PH：酸中毒、发热、痛风、食用肉类 PH：碱中毒、肾小管性酸中毒、呕吐 治疗监测：溶血反应，碱化尿液 尿路感染，抗生素的使用,2020/8/1,15,五、比 重（specific gravity SG）,正常比重：1.0151.025 比重增高：见于心衰、高热、 脱水、急性肾炎 比重降低：见于CRF、尿崩症,2020/8/1,16,尿液的化学检查,一、蛋白尿 (proteinuria) 正常尿蛋白：定性(-)， 定量080mg/24h 蛋白尿：定性(+)，定量150mg/24h 大量蛋白尿：3.5g/24h,2020/8/1,17,生理性：呈短暂性，无器质性病变 (功能性 活动、发热 肾小球内血流 functional) 动力学改变尿蛋白 定性 (+)，定量<0.5g/ 24h。 体位性： 直立姿势出现，卧位消失， (postural) 无血尿、高血压、水肿等,2020/8/1,18,肾小球蛋白尿(glomerual proteinuria),机理和特征：肾小球滤膜损伤，屏障破坏 蛋白1g/24h，定性(+) 白蛋白占7080%，呈持续性 临床意义： 见于原发、继发肾小球肾炎 一般3.5g/日,2020/8/1,19,肾小管性蛋白尿(tubular proteinuria),机理和特征：小球正常、小管损害滤过的小分子蛋白不能重吸收蛋白尿 2、2-MG小分子蛋白为主，少量白蛋白 定性+，定量一般12g/日,2020/8/1,20,临床意义： 小管间质病变：间质性肾炎 尿路炎症 中毒：庆大、造影剂、甘露醇、中药等,2020/8/1,21,混合性蛋白尿(mixed proteinuria),特征：小球、小管均有损害，大小分子蛋白均有。定性+，定量13.5g/24h 临床意义： 肾小球疾病：小球小管 慢性肾炎 肾小管间质病变：小管小球 慢性肾盂肾炎 全身性疾病累及肾脏：SLE、糖尿病肾病,2020/8/1,22,组织性蛋白尿(histic proteinuria),特征：肾小管代谢，肾组织破坏，炎症或药 物刺激泌尿系统分泌蛋白质 正常人：20mg/24h，T-H糖蛋白为主 病理：定性+，0.51.0g/24h。 肾炎、中毒排出,2020/8/1,23,溢出性蛋白尿(overflow proteinuria),特征：小球、小管正常血中异常小分子蛋白超过小管重吸收阈值。Ig轻链，游离Hb，定性+， 临床意义：急性溶血性疾病、急性肌肉损伤 浆细胞病: B-J蛋白 4060 凝固，100溶解,2020/8/1,24,假性蛋白尿 ：下尿路炎症导致尿液混有脓 血、粘液等，又称偶然性蛋白尿。 其它假阳性：碱性尿、使用大剂量青霉素、 造影剂等,2020/8/1,25,蛋白尿的诊断程序,判断是否真性蛋白尿 鉴别生理及病理性蛋白尿 蛋白尿的原因,2020/8/1,26,2020/8/1,27,尿蛋白圆盘电泳测定,原理：尿蛋白成分聚丙烯酰分子筛按分子 量大小分离MW大，泳动慢；小，泳动快 临床意义： 低分子蛋白尿：肾小管间质病变 中、高分子蛋白尿；肾小球病变 混合性蛋白尿：肾小球+肾小管CRF,2020/8/1,28,二、糖尿(glycosuria GLU),正常人：定性(-), 定量0.565.0mmol/24h 暂时性糖尿： 生理性：静注葡萄糖 应激性：颅脑外伤、脑血管意外 肾上腺素、胰高血糖素,2020/8/1,29,血糖增高性糖尿,机理：糖代谢异常超过肾糖阈 胰岛素血糖生长激素、甲状腺素 胰高血糖素、肾上腺素 糖皮质激素 常见疾病：糖尿病、甲亢、肢端肥大症,2020/8/1,30,血糖正常性糖尿(肾性糖尿),机制：肾小管重吸收葡萄糖，血糖正常 糖耐量试验正常 意义：肾脏疾病肾小管功能受损 家族性糖尿先天性近曲小管 吸收功能缺损,2020/8/1,31,假性糖尿： 尿中还原性物质如Vit C，使班替试剂中氧化高铜还原成氧化亚铜假阳性 其它糖尿： 肝功能障碍果糖尿、半乳糖尿 哺乳期乳糖尿,2020/8/1,32,(三)尿酮体(ketonuria KET),机理：饥饿，剧吐等脂肪动员加速 肝脏对脂肪氧化不全酮体 意义：糖尿病酮症酸中毒，剧吐、 饥饿、消化道吸收障碍,2020/8/1,33,尿沉渣结果,红细胞总数 20，000个/ml （8000个/ml） 红细胞形态学分型与分类 均一型：20% 变异型：80% 白细胞 2-4个/HP 蛋白质定性 + 红细胞管型 0-2/LP 透明管型 2-4/LP,2020/8/1,34,尿沉渣检查,一、细胞 红细胞：镜下血尿：离心3个/HP 非离心1个/HP 形态：肾小球性：异型为主80% 非肾小球性：均一型为主 白细胞、脓球：离心 5个/HP,2020/8/1,35,尿液红细胞和白细胞形态,镜下脓尿：离心WBC5个/HP,血尿,2020/8/1,36,2020/8/1,37,2020/8/1,38,上皮细胞 (epithelia cells),肾小管上皮细胞：肾炎、肾移植后、中毒 移行上皮细胞：正常不易见到 复层扁平上皮细胞：女性易见，尿道炎,2020/8/1,39,扁平上皮细胞,移行上皮细胞,肾小管 上皮细胞,正常不易见到,肾炎、肾移植后、中毒,2020/8/1,40,扁平细胞,2020/8/1,41,(二)管型（cast）,定义：蛋白质在肾小管集合管中凝固形成 形成管型的条件：尿中少量白蛋白和肾小管 上皮产生的T-H蛋白构成管型基质； 浓缩和酸化能力；有足够停留时间 命名：所含物质超过基质1/3，称某物质管型,2020/8/1,42,临床意义,透明管型(hyaline cast)：正常人0偶见/LP， 肾炎、肾盂肾炎，心功能不全 颗粒管型(granular cast)：粗、细颗粒管型 见于肾小管损伤、肾小球肾炎,2020/8/1,43,细胞管型 (cellular cast)： 上皮细胞管型：急性肾炎,间质性肾炎,中毒 RBC管型：肾小球肾炎 WBC管型：肾盂肾炎,2020/8/1,44,腊样管型(waxy cast)：细胞管型长期滞留在肾小管CRF 提示局部单位阻塞性少尿。 脂肪管型(fatty cast)：管型基质中嵌入含脂肪滴的肾小管上皮细胞NS，中毒性肾病。 易误认为管型的物体：类园柱体、粘液丝。,2020/8/1,45,2020/8/1,46,红细胞管型,2020/8/1,47,白细胞管型,2020/8/1,48,颗粒管型,2020/8/1,49,蜡样管型,2020/8/1,50,透明管型,2020/8/1,51,(三)结晶体 (crystaluria),盐类结晶伴有RBC，考虑结石可能 酸性结晶：尿酸结晶：一般无临床意义 草酸钙结晶：结石约90% 碱性结晶：如磷酸盐结晶(结石) 磺胺结晶：磺胺结晶+RBC 结石或尿闭可能停药,2020/8/1,52,2020/8/1,53,四、尿沉渣计数,一小时细胞排泄率(3h尿) 正常值：男：RBC<3万/h，WBC<7万/h 女：RBC<4万/h，WBC<14/h 意义： 肾炎：RBC及管型 尿感：WBC,2020/8/1,54,尿液自动化仪器检查,干化学尿分析仪 尿分析仪 试条 尿沉渣自动分析仪,2020/8/1,55,五、尿沉渣检查临床意义,尿沉渣异常结合尿蛋白定量对肾脏病诊断有较大价值 RBC管型+蛋白尿1.5g/日肾小球病 大量RBC+RBC管型炎症性肾小球肾炎 无RBC管型，尿蛋白1.5g/日非炎症肾病 WBC+WBC管型，尿蛋白<1.5g/日炎症小管间质 性疾病 大量畸形RBC 尿蛋白阳性肾小球病,2020/8/1,56,尿常规检查结果,颜色：黄 GLU 红细胞 +/HP 透明度：透明 BIL 白细胞 1-2/HP KET 脓 球 SG 1.015 管 型 透明管型 0-2/LP PH 5.5 结晶体 PRO 1+ URO 0.1EU/dL NIT 0B + WBC ,2020/8/1,57,尿沉渣结果,红细胞总数 20，000个/ml （8000个/ml） 红细胞形态学分型与分类 均一型：20% 变异型：80% 白细胞 2-4个/HP 蛋白质定性 + 红细胞管型 0-2/LP 透明管型 2-4/LP,2020/8/1,58,第二部分 肾脏功能检查,2020/8/1,59,肾脏功能：排泄代谢产物，维持水、电解质平衡， 部分内分泌功能 肾小球滤过功能：滤过率、血Cr、血BUN 肾小管分泌重吸收功能：浓缩稀释试验、尿渗,概 述,2020/8/1,60,肾小球功能检查,内生肌酐清除率 (endogenous creatinine clearance Ccr) 原理：血浆内源性肌苷小球滤过小管不重吸收， 很少排泄(排除外源性Cr) 定义：肾单位时间内，把若干ml血浆中的内生肌酐 全部清除出去Ccr,2020/8/1,61,方法： 低蛋白饮食3天，禁肉，避免剧烈运动 第4天留24h尿，甲苯防腐、采血 记录尿量，测血尿Cr浓度,2020/8/1,62,计算 公式：Ccr(ml/m)=尿Cr/血Cr每分钟尿量 每分钟尿量=24h尿量24 60 参考值：80120ml/min1.73m2 矫正清除率=实际清除率1.73m2/受试体表面积,2020/8/1,63,临床意义,能较早反映肾小球滤过功能 肾功能分期及初步估价 7051ml/m轻 2011ml/m早期CRF 5031ml/m中 106ml/m晚期CRF <30ml/m重 <5ml/m终未期CRF 年龄的影响 Ccr50ml/min对70岁女性正常,2020/8/1,64,慢性肾脏病分期 分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2) 1 肾损伤GFR正常或升高 90 2 肾损伤伴轻度GFR下降 6089 3 中度GFR下降 3059 4 重度GFR下降 1529 5 肾衰竭 15（或透析）,2020/8/1,65,指导治疗,Ccr<3040ml/m限制蛋白摄入 Ccr<30ml/m噻嗪类利尿剂无效 Ccr<10ml/m替代治疗,2020/8/1,66,血BUN (blood urea nitrogen) Cr (creatinine),机 理：肾损GFR血BUN，SCr 正常值：BUN：3.27.1mmol/L 全血肌酐<176.8mol/L SCr 男性53106mol/L 女性4497mol/L,2020/8/1,67,临床意义,肾小球疾病：高于正常提示有效肾单位已受 损6070% 慢性肾功能不全分期依据之一 BUN9mmol/L，Scr178mol/L氮质血症 BUN20mmol/L，Scr445mmol/L尿毒症 影响因素：高蛋白饮食，大手术，消化道大出 血等BUN 判断肾性与非肾性肾衰竭,2020/8/1,68,影响血肌酐水平因素,升高 肌肉群质量大；急性肌肉裂解；肾小管 排泄减少（药物影响） 降低 肌肉群质量小；妊娠；抗利尿激素升高,2020/8/1,69,影响血尿素氮水平因素,升高 肾小球滤过率下降（包括脱水）；肠道 出血；糖皮质激素或四环素；分解状 态；高蛋白饮食 降低 肝脏疾病；饥饿或合成状态；妊娠；抗 利尿激素升高,2020/8/1,70,近端肾小管功能检测,尿2M测定 原理：MW 11800Da，自由经肾小球滤过，99.9%在近端肾小管重吸收 正常值：血清12mg/L 尿0.3mg/L,2020/8/1,71,临床意义：, 反应近端小管敏感和特异指标 预示某些药物对肾小管的中毒损害 肾移植监测 鉴别上、下尿路感染,2020/8/1,72,远端肾小管功能试验,昼夜尿比重试验（浓缩稀释试验 Mosenthals test） 定义：在日常或特定饮食条件下，观察病人尿量和尿比重变化，借以判断肾浓缩稀释功能的方法。,2020/8/1,73,方法：每餐饮水量1.018，最高低差0.009，夜尿(12h)<750ml，昼:夜= 34:1,2020/8/1,74,临床意义,少尿、高比重尿；血容量不足致肾前性少尿 多尿、低尿比重、夜尿增多、比重固定 在1.010，表示肾小管浓缩功能差 肾小球疾病：慢性肾炎，晚期固定在1.010 肾小管疾病：肾盂肾炎 其他：如高血压肾病等,2020/8/1,75,尿渗量测定,概念：每公斤水所含有的溶质颗粒摩尔数 正常值：尿渗量：6001000mOsm/kg H2O 血浆渗量：275305mOsm/kg H2O 临床意义： 了解远端肾小管稀释-浓缩功能 鉴别肾前性、肾性少尿,2020/8/1,76,其他肾小管定位性尿酶测定,N-乙酰基-胺基葡萄糖苷酶(NAG) 原理：溶酶体酶，来源于肾小管上皮细胞 临床意义：监测药物肾毒性，肾移植监测， 急性肾小管坏死,2020/8/1,77,尿和肾功能检查项目的选择和应用,常规检查或健康体检 可导致肾病变的全身性疾病：尿白蛋白、 2M 了解肾脏病变的严重程度和肾功能状况 急性肾炎和肾病综合征 了解肾小管病变 急性、慢性肾功能衰竭,2020/8/1,78,谢谢,