胰岛素治疗-new

解放军总医院 老年内分泌科 田 慧 胰岛素治疗的重要性 是 1 型糖尿病赖以生存的必须治疗方式； 妊娠糖尿病需要的降血糖措施； 是应激状态、特殊需要时的辅助治疗，每一个糖尿病人都有可能接受此治疗； 作为直接的病因治疗，降糖效果是其他降糖药物难以比拟的； 适当剂量的胰岛素是维持组织细胞正常修复所需要的，对慢性血管损伤有保护作用； 最不影响肝肾功能的降血糖药。 2 型糖尿病胰岛素治疗的益处 对代谢的影响 抑制糖原分解和肝糖元异生 改善外周胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素的释放 增加对口服降糖药反应性 缓解明显的高渗 症状和感染 促进体重增加 改善高血糖的疲 惫和生活质量 改善认知功能 有利于急性病变 的处置 预防血管并发症 减少血管并发症的危险 减少急性心肌梗死的死亡率 N 岛素治疗的适应症 1 型糖尿病 妊娠糖尿病 2 型糖尿病（ - 有适应症时 其他类型糖尿病 有适应症时 2112 87683803 5120102030405060708090100=糖尿 病治疗形 式随病程 变化 究 病史 >20 年 的 2 型糖尿 病患者，约 20%以上需 要接受胰岛 素治疗。 2 型糖尿病胰岛素治疗的适应症 原发或继发磺脲类药物失效 合并糖尿病急性并发症 外伤、手术治疗时 合并急性感染 合并肝、肾功能不全 合并严重糖尿病慢性并发症 消瘦、营养不良的糖尿病患者， 或合并慢性消耗性疾病（结核、肿瘤等） 初诊断糖尿病血糖过高者的短期替代治疗 单用口服降糖药难以达标者 妊娠糖尿病胰岛素治疗的指征 妊娠糖尿病血糖控制标准： 空腹血糖： 三餐前血糖： 餐后 2 夜间血糖： 妊娠糖尿病胰岛素应用指征： 试验符合糖尿病诊断 进食常规餐血糖监测超过上述标准 胰岛素分泌的特点 150 100 50 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 胰岛素 血 糖 上午 下午 早 餐 午 餐 晚 餐 75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素 (µU/血 糖 (mg/时间点 胰岛素的分泌特点 基础状态：血糖 70 110 mg/泌 1 u/1 h 高血糖时：分泌 5 u/1 h 低血糖时 ( 30 mg/：停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏， 50%肝脏代谢 门脉血胰岛素是外周动脉的 2脉的 3 半寿期：内源胰岛素 5 脉注射外源胰岛素 20 5 %在肝脏代谢 11.1 5 倍 胰岛素的种类 来源： 动物提取 猪、牛胰岛素 基因工程合成 人胰岛素 胰岛素类似物 性状： 清亮液，混悬液 剂型 ： 纯制剂 短效，中效，长效 加有不同比例的鱼精蛋白锌制剂 中效，半慢，特慢，预混制剂 纯度： 一般提取，单峰，单组分 ( (酸性 ) (中性 ) (中性 ) 胰 岛 素 结 构 图 甘精胰岛素 (来得时 ) 因合成的人胰岛素类似物 1 1 30 甘氨酸 门冬氨酸 氨酸 1 B 1 21 30 肉豆蔻酸 赖氨酸 1 B 1 21 30 28 27 27 28 1 B 1 21 30 天门冬氨酸 脯氨酸 1 B 1 21 30 精氨酸 甘氨酸 2 天门冬氨酸 基因合成的人胰岛素类似物 诺和锐 优泌乐 来得时 速效胰岛素 中、长效胰岛素 胰岛素的剂型 普通胰岛素 R （短效） 鱼精蛋白锌胰岛素 长效） 普通胰岛素 R （短效） 速效胰岛素 诺和锐 优泌乐 中效胰岛素 N 长效胰岛素 来得时 预混胰岛素 30R 50R （ 10 动物 来源 基因 合成 各种剂型胰岛素作用时间模式图 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 速 效 短 效 中 效 长 效 预 混 胰岛素 精 皮下注射 鼻吸入 静脉注射 腹腔内灌注 R R R 任何剂型 口服 适用于 糖尿病急性合并症的救治 糖尿病人手术、外伤时 合并急性感染、发热 需从静脉补充营养 特殊人体功能试验 静脉注射 胰岛素静脉注射方法 静脉推注 （普通胰岛素） 适用于：糖尿病急性合并症抢救（剂量 420U/次） 胰岛素低血糖兴奋试验（ 静脉滴注 （普通胰岛素） 适用于：糖尿病急性合并症抢救（ 46U/小时） 静脉补充含糖制剂：葡萄糖：胰岛素 46克 1U 应用原则：剂量由小至大，在监测血糖的基础上 调整用量，避免低血糖发生 胰岛素静脉输注的模式 急性合并症的抢救 应激情况的协同治疗 适用于： 中等度以上 糖尿病高渗昏迷救治 乳酸性酸中毒救治 适用于： 手术、外伤、重症感染； 高热、重症感染救治； 心、脑血管事件救治； 其它情况 静脉注射一般不用！ 常用持续小剂量（ 4）静脉滴注 注意 24小时给药（存在胰岛素抵抗） 持续静脉给药，或夜间加用长效胰岛素皮下注射 胰岛素静脉输注剂量调整 血糖监测水平（ l） 处 理 5.6 后再开始滴注葡萄糖液（同时进行） 岛素滴速减慢，减少 h 变 加 h 加 h > 加 1u/h 胰岛素静脉输注的模式 静脉补充含糖制剂时 根据治疗需要、患者胰岛素敏感情况、血糖水平 按 1 63 克葡萄糖 比例配置液体 注意： 输液速度（单位时间胰岛素用量）与血糖的关系 输液器对液体中胰岛素洗脱的影响（玻璃 >塑料） 1 型糖尿病 2 型糖尿病 少 2型糖尿病 多 其他类型糖尿病 妊娠糖尿病 替代治疗 补充治疗 注射空针 注射笔 无针注射仪 胰岛素泵 间断注射 持续注射 普通注射器：剂量误差大，用量最大 胰岛素笔：剂量精确度高，稳定性好，用量相对减少 无针注射器：药剂吸收快，起效快，用量减少 10% 符合生理需要，节省胰岛素用量 20% 各型胰岛素 注射笔 诺和笔 诺和英 诺和灵 特充 无针注射仪 胰岛素注射泵 福尼亚胰岛素泵 丹纳胰岛素泵 每日一次注射 每日两次注射 自行混合 预混 3 18:00 胰岛素持续注射模式图 基础剂量 07:00 12:00 21:30 餐时剂量 加餐剂量 餐时剂量 餐时剂量 胰岛素皮下注射模式的选择 参考条件： 糖尿病分型（胰岛素分泌能力） 体形（是否肥胖） 现有治疗方式和血糖水平（全天血糖谱） 患者自我管理能力及智能水平 已有合并症情况 主要脏器功能状况（心、肾、脑、肝脏） 单用胰岛素 胰岛素 +口服降糖药 胰岛素注射方法 胰岛素剂型 ？ 1 型糖尿病胰岛素治疗模式 单用胰岛素治疗 (常用 ) 每日 3胰岛素泵 (每日 2 次皮下注射胰岛素 (可用 ) 每日 1 次皮下注射胰岛素 (少用 ) 胰岛素治疗 +口服降糖药 (可用 ) 强化胰岛素治疗 常规胰岛素治疗 胰岛素强化治疗的禁忌症 例如 : 最近有严重低血糖史者 、 对低血糖缺乏感知者 、 阻滞剂治疗者 、 垂体功能低下者 已行肾移植除外 ) 脑血管病变者 1 型糖尿病胰岛素初始剂量估算 全天初始用量估算： 0.3 u/重 / 日 每日 4次注射 30% 早餐前 午餐前 晚餐前 5% 晚睡前 日 3次注射 早餐前 30% 早餐前 晚餐前 午餐前 5% 晚睡前 晚餐前 胰岛素泵的特性 为皮下胰岛素注射提供一个持续、可自动调整的给入 方式； 可模拟生理和 /或病理情况下血糖变化对胰岛素的需 要，更加合理的调整胰岛素剂量，有利于血糖控制并 减少低血糖发生； 对使用者的要求高（智能、技能、价格）； 机器性能差别较大（调节能力、操作方式、皮下针） 胰岛素泵的适应症 需要胰岛素治疗者： 住院期间：短期、长期，外周循环好者； 院外患者自用：有一定操作和自我管理能力。 胰岛素泵的特性和适应症 胰岛素泵 初始 剂量的确定 按病情轻重估计： 全胰切除病人日需要 40 50单位； 多数病人可从每日 18 24单位起步 国外主张 1 型病人按 不超过 2 型初始剂量按 初始剂量 40%持续低速皮下注射 （ 分时间段预设剂量 ） 早餐前给 20%, 中餐前和晚餐前各 15% 睡前 10%(可少量进食 ) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 2 型糖尿病胰岛素治疗的特点 老年人约占多数 胰岛素作为补充治疗，联合口服药为多 胰岛素注射模式多样，个体差异大 血糖控制相对稳定， 低血糖发生较少 胰岛素治疗 +口服降糖药 (常用 ) 每日 1 次皮下注射胰岛素 +口服降糖药（ 原治疗不变 ） 每日 2 次皮下注射胰岛素 +口服降糖药 (常用 ) 每日 3 次皮下注射胰岛素 +口服降糖药 (少用 ) 每日 4 次皮下注射胰岛素 +口服降糖药 (少用 ) 胰岛素泵 (+口服降糖药 (少用 ) 单用胰岛素治疗 (可用 ) 胰岛素泵 (少用 ) 2 型糖尿病胰岛素治疗模式 停用 胰岛素 促泌剂 单次胰岛素注射（原治疗不变）： 晚睡前 1 次 mg/÷ 18= ? U 体重 (÷ 10= ? U 体重正常或消瘦者 5 10 u 肥胖者 5 15 u 早餐前 1 次 （总量） 1050： 5090% 单餐前 1 次 考餐后血糖 4 u 6 u 2 型糖尿病胰岛素初始剂量估算 每日 23 次胰岛素注射（总量 0.6 u / 天） 每日 2 次注射： 1:2) 早餐前 2/3 1:2) 晚餐前 1/3 每日 3 次注射： 1:2) 早餐前 3/5 晚餐前 1/5 晚睡前 1/5 早餐前 2/5 午餐前 1/5 1:2) 晚餐前 2/5 2 型糖尿病胰岛素初始剂量估算 胰岛素剂型和剂量的转换 动物胰岛素 人胰岛素 短、长效胰岛素 预混胰岛素 人胰岛素比动物胰岛素的纯度高，单位浓度的有效剂量相应提高约 10%，改用人胰岛素时需先减少总剂量的 10 ，以后根据监测血糖的结果再作调整。 动物胰岛素主要有短效和长效制剂，人胰岛素种类较多，转换时需计算。 短效胰岛素（纯胰岛素制剂） 长效胰岛素（不饱和鱼精蛋白锌） 中胰岛素 为短效和长效胰岛素按 2 : 1 比例混合制剂 （饱和鱼精蛋白锌） 预混胰岛素 为短效和中效胰岛素按 不同比例混合制剂 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 早餐前 午餐前 原 - R 16 U 10 U 换 - R+ R 20 U+ U R+N R 8 U+ N 18 U 预混 30R 26 U 举 例 影响胰岛素作用的因素 （起效时间、强度、持续时间） 1. 胰岛素类型、来源（人、动物） 2. 注射技术（角度、深浅） 3. 注射部位（腹、上臂、大腿、臀部） 4. 个体的反应差异（胰岛素敏感性） 5. 基础血糖水平 6. 胰岛素抗体（常见动物胰岛素） 血糖 （即时血糖） 与进餐无关的血糖变化： 情绪、运动、生活方式变换，特殊事件 与进餐有关的血糖变化： 标准时点为：三餐前和餐后 2小时及晚睡前（ 7次 /日） 简易时点为：三餐前和晚睡前，或早餐前和三餐后 2小时（ 4次 /日） 平时血糖的监测 早餐 午餐 晚餐 晚睡前 凌晨 胰岛素剂量调整注意点 在监测血尿糖的基础上， 23天调整 1 次 调整血糖不理想值之前的胰岛素注射量 每日调整胰岛素的剂量不宜过多 (50 u /日，除外应激状态，考虑存在胰岛素抵抗，此时重要的是明确引起胰岛素抵抗的原因，辅以病因治疗减轻胰岛素抵抗； 存在高血糖毒性影响时胰岛素初用量可较大，纠正后改善胰岛素敏感性会减量； 根据病情需要，最大剂量没有具体限度。 胰岛素治疗的副作用和注意点 胰岛素治疗最常见的副作用是低血糖； 过敏、皮下脂肪萎缩、胰岛素抗体生成多见于动物来源的胰岛素； 胰岛素治疗初期可出现胰岛素水肿，晶体水肿可有视物模糊，多发生于长期高血糖或有严重并发症的糖尿病患者，一般持续 1 - 4周可自行缓解，有低蛋白血症者需辅用利尿剂； 治疗中需注意防止肥胖者体重过度增加。