护理文书的书写规范

护理文书的书写规范Tag内容描述：<p>1、护理文书的书写规范,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。 包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 护理记录单（护理记录单、专科护理记录单）、 病人入院护理评估单、监测单、出入量记录 单、手术清点记录单、POCT记录单等。,什么是护理文书 ？,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 是医疗文件的重要组成部分。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。,护理文书的意义,提高书写质量， 规避法律风险。,护理文书书写规范的学习目的,中华人民共和国国务。</p><p>2、护理文书 书写规范,手术室：李雪梅 2017.6.1 重 庆 市潼南区 中 医 院,目录,一、现状及背景 二、基本规范 三、三个文书 的书写,现状,世界上人数最少的人服务着人数比例最大的人群(患者不满意而医护人少事多压力大),背 景,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （医卫政发 【 2010】 】 7 7 号）, 中医病历书写规范 （国中医药医政发 【 【 2010 】 】 29 号）, 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理 文件的通知 （卫办医政发【 【 2010 】,中医病历,医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资。</p><p>3、徐州市仁慈医院,护理文件书写规范,北京协和医院护理部,徐州市仁慈医院,是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 病情观察及护理措施的原始资料,护理文件,徐州市仁慈医院,护理记录的意义,1、提供信息 2、提供教学与科研的资料 3、提供评价依据 4、提供法律依据,徐州市仁慈医院,体温单 医嘱单（长、临嘱） 病重（病危）护理记录单 手术清点记录单 另：ICU/CCU血液净化室等护理文件及单项监测护理记录单可结合本单位情况自行设计，纳入归档护理文件。（报上级卫生行政部门审核备案）,护。</p><p>4、护理文件的书写要求,创伤外科,李海燕,护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等,病历重要性： 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据,书写基本规范： 1. 客观、真实、准确、及时、完整 2. 蓝黑墨水书写 3. 中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,4. 按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任 如有带教学生。</p><p>5、书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨； 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历 ,修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名，并注明修改时间。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。,护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或。</p><p>6、护理文书的书写规范,唐玉玲,主 要 内 容,护理文书的概念 护理文书的基本原则 护理文书的书写要求 护理记录的书写要求 急诊留观记录书写要求 护理文书书写的基本要求,护理文书概念,护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 并经病案管理人员整理后 归档。,护理文书概念解释,关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一。</p><p>7、护理文书的书写规范及要求2019年08月22日 贵州省卫生厅关于印发 贵州省护理文件书写规范 试行 的通知 黔卫发 2013 15号 各市 自治州卫生局 厅直属各医院 为进一步加强我省临床护理工作 规范护理文件 简化护士书写内。</p>