儿童哮喘的长期治疗和管理PPT课件

儿童哮喘的长期治疗和管理 达到并维持哮喘控制,典型病例,一般资料：李，女，11岁，学生。,病 史,主诉：自幼反复咳喘、加重20天现病史：生后个多月因“毛支”第一次住院10余天。岁后多在“感冒”后出现咳嗽，伴有时喘憋，多用抗生素、地塞米松、茶碱等治疗7-8天好转。6岁前每年发作5-6次以上。之后发作减少，大概冬秋季每年1-2次。9岁咳嗽伴喘憋2月余不好转，被诊断为“支气管哮喘”。,近2年不规律使用普米克、辅舒酮、万托林、酮替芬、氨茶碱等治疗。求诊前已用辅舒酮125g bid 治疗3月，平时无明显喘憋，晨起或活动后有时咳嗽。,病 史,20天前有咳嗽、喘憋。开始4-5天咳嗽、流涕，伴发热，最高体温37-38.7 ，之后未再发热，但咳喘逐渐加重。有个人湿疹史其母亲有“鼻炎”，年幼时“反复咳嗽”。,病 史,体格检查,T36.8，有眼袋，精神可，偏胖（体重58kg），无明显紫绀，呼吸20次/分，心率96次/分，血压102/64mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音、哮鸣音。,血常规 WBC 13.0109/L，N 77%，EOS 5.8%CRP ：26.5mg/dl胸片：双肺纹理增多FEV1%： 58%骨密度偏低支气管舒张试验（+）,辅助检查,指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,分 期,急性发作期,临床缓解期,慢性持续期,分期,指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,分级 病情严重程度的分级,病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据,注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,分级 控制水平的分级,哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制,注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,分级 哮喘急性发作严重度分级,哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,初步诊断,1.支气管哮喘（中度，未控制）2.支气管炎,哮喘未控制的原因分析,呼吸道感染诱发；治疗不足,治疗的目标：达到并维持哮喘的控制,达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡,治疗目标,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,哮喘控制,坚持,防治原则,越早越好,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,治 疗,急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,长期治疗方案,对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案在各级治疗中，每13个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案：如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况如未控制，升级或越级治疗直至达到控制,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,5岁儿童的长期治疗方案,任何年龄都不应将LABA作为单药治疗，只能在使用适量ICS时作为联合治疗使用,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,2受体激动剂,糖皮质激素,糖皮质激素受体,支气管扩张作用,抗炎作用,吸入糖皮质激素与长效2激动剂相互作用,糖皮质激素可增强2受体的表达2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用,P J Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182191,平滑肌 功能障碍,气道炎症,炎症细胞的渗出/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚,支气管狭窄气道高反应性过度增生炎症介质释放,症状/哮喘恶化,长效2受体激动剂,激素,长效2受体激动剂与激素的互补作用模式,入选标准 4-11岁儿童 6月哮喘病史FEV1/PEF可逆性 15% FP 200-250 g/天,FP 100 g bd,导入期4 周,SFC 100/50 g bd,FP 200 g bd,治疗期12 周,随机化2周内哮喘未达到良好控制的患儿,De Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of print,FP：丙酸氟替卡松SFC：沙美特罗/丙酸氟替卡松,主要终点：治疗12周，清晨PEF与基线相比的平均改变,舒利迭优于单用双倍剂量ICS De Blic 12周研究,De Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of print,舒利迭较双倍剂量ICS更好改善肺功能: 清晨PEF,舒利迭较双倍剂量ICS更好改善肺功能：MEF50,MEF50：50%肺活量时的最大呼气流量，是反映小气道病变的较好指标。,De Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of print,舒利迭较双倍剂量ICS更好改善症状：不使用急救用药的天数,患者%,025%,25%50%,50%75%,75%100%,100%,SFC-FP总体差异(中位值)=1.4%, P=0.025,1-12周不使用急救用药的天数,3,3,7,59,29,5,5,13,58,19,0,10,20,30,40,50,60,70,SFC,FP,De Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of print,舒利迭较双倍剂量ICS耐受性良好：药物相关不良事件更低,De Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of print,SABA使用率：ICS联用孟鲁司特ICS/LABA=1.83倍,Stempel DA, et al. Current Medical Research and Opinion. 2006; 22: 463-470.,舒利迭较ICS加孟鲁司特更显著改善症状：减少急救药物的使用,口服激素使用率：ICS联用孟鲁司特ICS/LABA=1.89倍,Stempel DA, et al. Current Medical Research and Opinion. 2006; 22: 463-470.,舒利迭较ICS加孟鲁司特更显著改善病情恶化：减少口服激素的使用,协同互补机制产生112的疗效,ICS/LABA优于其它药物治疗的原因,治疗,沙美特罗/替卡松干粉剂（舒利迭） 100/50g 吸入 bid头孢克洛0.25g tid 依托红霉素0.25g tid po万托林200g 吸入 prn,第1次复诊（治疗1月后）,症状改善1周内咳嗽明显减轻，剧烈活动后有咳嗽但无明显喘憋，夜间或晨起有时咳嗽 肺功能PEF 85%预计值处理继用舒利迭 100/50g 吸入 bid按需吸入SABA万适宁0.4g qd po,表现无日间症状，无活动受限，无夜间症状，无急性加重肺功能PEF 100%预计值处理：舒利迭改为100/50g 吸入 3次/2日按需吸入SABA万适宁0.4g qd po,第2次复诊（治疗4月后）,表现 咳嗽3周，伴喘憋2天开始3月遵医嘱用药，后来因为舞蹈训练有时忘记用药，一直无症状，停药2月。近1月，开始轻咳，逐渐加重，院外输液1周余，用“头孢他啶、氨茶碱” 等效果欠佳，近2天咳嗽加重伴有喘鸣，夜间咳醒。肺功能 PEF 76%预计值处理： 舒利迭改为100/50g 吸入 bid 按需吸入SABA,第3次复诊（治疗12月后）,哮喘防治教育内容,哮喘的本质、发病机制避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记：应用儿童哮喘控制问卷（C-ACT)判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸人装置使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防和处理对策哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征心理因素在儿童哮喘发病中的作用,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,C-ACT问卷内容,包含7个问题儿童患者本人回答4个，儿童患者家长回答3个,/pdf/Childhood_ACT.pdf,第1步 让您的孩子回答前面的4道问题（1-4），如果孩子需要帮助，您可以帮助孩子阅读或理解这些问题，但要让孩子自己选择答案。您自己回答剩下的3道问题（5-7）。,第2步 将每道问题中答案的数字写在右边的评分框中,第4步 将测试交给您的医生并一起探讨您孩子的总分情况,第3步 将每个评分框中的分数加起来得出总分,C-ACT使用注意事项,/pdf/Childhood_ACT.pdf,C-ACT评分的意义,考虑患儿的治疗方案是否需要调整并加强随访，结合肺功能等检查考虑是否进行治疗方案调整。维持目前的治疗方案以达到完全控制，保证一定的随访频率，维持哮喘控制3个月以上,/pdf/Childhood_ACT.pdf,C-ACT对哮喘患儿的意义尤为重要,通过C-ACT评分，家长可及时了解孩子哮喘控制水平的动态变化若ACT评分19分，提示哮喘未控制，促使其家长携患儿及时就诊促进医患交流,,使用C-ACT评估，监测哮喘控制水平,强调哮喘控制为主要治疗目标,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,GINA 2008,如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测如果已经至少3个月维持控制，考虑将治疗步骤降级最终确定达到维持控制的最低步骤和最低药物治疗剂量哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示出现，应及时调整治疗方案，以重新达到控制,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,治疗方案的调整原则,何时开始减量治疗？,对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在34个月后才可能发挥最大作用对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长只有当哮喘达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑减量治疗,2006 GINA,减量治疗原则,减量治疗的目的：降低医疗成本，有利于降低产生副作用的危险性和提高患者对治疗的依从性当患者达到哮喘临床控制并至少维持 3个月以上，可考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗当患者的哮喘已经得到控制时，临床医生必须对患者的哮喘控制水平进行长期监测，以确定维持哮喘控制的最低治疗级别,2006 GINA,减量治疗方案,当联合使用ICS和LABA达到哮喘控制，并维持至少3个月时：最佳的减量方案是将激素剂量减少约50，并继续