极重度贫血

极重度贫血护理查房,2017.12.13,1,目录,出院宣教,知识扩展,病史汇报,护理问题,护理措施,2,一、病史汇报,3,病史摘要,“,”,科别：四病区床号：56床姓名：胡XX性别：女 年龄：44岁,住院号：1716394诊断：极重度贫血 异常子宫出血,4,病史摘要,患者平素月经规则，周期30天，经期4天，量多，有原发性痛经史。患者自初潮时月经量多，量最多日需用成人尿布，3-4天血止，伴痛经。11月8日出现阴道流血，量多，如小便冲，伴血块，每2小时湿透一片成人尿布，伴痛经。患者未予重视，未就诊。11月20日出血未止，患者面色苍白，乏力不适故来院就诊，来院时见患者极重度贫血貌，心率快。急查超声提示子宫前位，大小108*98*106mm，肌层回声增粗、增强、回声不均匀。子宫内膜厚21mm，回声不均匀。血常规提示血红蛋白25g/L。故拟“极重度贫血，异常子宫出血，子宫平滑肌瘤”收入院,“,”,5,病史摘要,入院时：T: 37.8C，P:124次/分，R: 24次/分，BP: 121/73mmHg ，予告病危，特别护理，开放两路静脉通道，心电监测，吸氧，留置导尿，急诊输注7u悬浮红细胞、琥珀酰明胶注射液静滴补充血容量，纠正贫血；二乙酰胺乙酸乙二胺静滴止血治疗；输血结束后，急查血常规，Hb56g/L，并予急诊刮宫术，刮宫后阴道出血减少，在产房观察半小时后，于18点返回病房，生命体征逐渐平稳，予停病危。继续予抗炎止血补液对症支持治疗。患者第二天一般情况好，胃纳好，无腹痛，阴道出血少，拔除导尿管，下床活动。住院6天，于11月26日出院，Hb62g/L，建议定期门诊复查。,“,6”,6,患者入院时第一时间的处理,1、沟通交流的效率差：病人入院时虽然神志清，但是极度虚弱，疲乏、软弱无力，说话声音很轻，听取患者主诉护士必须将耳朵凑近患者唇部，所以全程沟通比较差，大部分通过询问家属获得情况，家属随时随地在检查室外面候诊，叮嘱不要随意走开。2、保暖工作：空调调到最高温度，在患者后背垫上毛毯，身上盖上毛毯，保证保暖工作到位。（第一时间换下患者高领衣服穿上病员服）3、开通静脉通路（血管耐受力极差）：长期失血、缺血，HB25g/L，血管耐受力极差，第一时间开放两路静脉、抽取全套血标本备用。,“,”,7,患者入院时第一时间的处理,4、面罩吸氧：极重度贫血，红细胞数量减少，携氧能力下降，所以给予面罩吸氧4-6L/分，改善体内缺氧状态。5、立刻成立了抢救小组：三名护士在检查室及时治疗和护理，一名护士在外面桥梁作用。6、病人转运：患者在检查室里各项治疗措施到位后，病情稳定，根据医嘱将病人转运到病房，一路确保管路通畅、保暖、安全。,“,”,8,二、护理问题 及护理措施,9,6、皮肤完整性受损：与卧床受压与营养不良有关,8、自理能力缺陷： 与病人卧床、输液有关,7、焦虑、知识缺乏：对疾病知识缺乏所致,3、体温异常：慢性失血性贫血造成抵抗力下降,护理问题及护理措施,1、组织灌注不足的危险：与慢性失血性贫血有关,2、有输血反应的危险： 与大量输血有关,5、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关,9、营养缺乏： 与极重度贫血有关,4、感染的危险：与反复阴道出血，抵抗力低有关,10,1、组织灌注不足的危险：与慢性失血性贫血有关,快速建立两路静脉通路，恢复血容量和治疗休克。输血是唯一可靠且迅速恢复血容量的方法，适用于有血管性虚脱危险的严重出血。（患者上午输血4单位，下午输血3单位。）琥珀酰明胶注射液复温后快速滴入。心电监护，留置导尿，记录每小时尿量，严密观察生命体征和尿量的变化。注意观察面色、皮肤、粘膜、四肢末梢的循环状况，如有异常，及时报告医生严密观察患者阴道出血量，正确称重，准确记录。,护理目标：患者组织灌注得到改善,11,2、有输血反应的危险：与大量输血、体温升高有关,体温升高同时面临必须输血的问题：患者入院后14点体温38.4，但是病情紧急必须继续输血，而体温升高会增加输血反应的概率，专人负责看护，一是注意有无输血反应，二是随时观察好静脉通路是否畅通有无肿胀，（因为血管耐受性差，虽然开放静脉通路但事实上速度也不快），三是每小时测体温一次，监测患者体温是否升高，及时报告医生。输血期间每小时体温基本在38C-38.2C。严格执行三查十二对，双人核对，无误后方可输血，操作过程严格执行无菌操作，输血遵循先慢后快，观察5分钟后调快滴速。地塞米松没有使用，医生考虑到患者特殊情况，怕引起全身感染。,护理目标：患者未发生输血反应,12,3、体温异常：慢性失血性贫血造成抵抗力下降,协助饮水，温水擦浴。监测体温变化，每4小时测体温一次，如有异常及时报告医生。严格执行无菌操作。适当限制探视，避免交叉感染。遵医嘱抗生素治疗。保持外阴清洁，及时更换会阴垫并观察记录阴道流血情况保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次30分钟。注意保暖勿着凉，以防感冒,护理目标：患者体温没有进一步升高,13,4、感染的危险：与反复阴道出血，抵抗力低有关,遵医嘱给予抗生素治疗，严格无菌操作。早晚开窗通风，空气消毒两次。注意保暖勿着凉，以防感冒，注意个人卫生，勤换内衣裤。保持床单位清洁平整，勿压伤皮肤，嘱病人注意口腔卫生，餐后漱口适当限制探视，避免病人感染,护理目标：患者未发生感染,14,5、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关,卧床休息，特别护理，做好生活护理。做好防跌倒措施，嘱病人坐起或站立时动作要慢，活动后如有头晕一定要扶物蹲下或坐下，以防摔伤；上厕所时由家属陪同；做检查由护士陪同；合理安排各项治疗，减少或去除增加疲劳的因素。提供高蛋白高热量高维生素含矿物质的铁钙饮食，纠正贫血。食物中注意粗纤维的搭配，以保证大便通畅。,护理目标：患者入院后一天体力部分恢复,15,6、皮肤完整性受损：与卧床受压与营养不良有关,保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑鼓励并督促病人多更换体位， 定时翻身，避免局部长期受压加强营养，鼓励病人进食高蛋白、高营养、高维生素饮食，增强机体抵抗力勤观察，做到晨晚间护理时及时有效的观察局部受压部位，如有红肿，做好压疮护理,护理目标：患者未发生皮肤破损,16,7、知识缺乏：对疾病知识缺乏所致,向患者及家属分别介绍简单疾病知识，介绍医生、治疗措施，让其对疾病有初步概念的了解。加强宣教，解释药物及输血的治疗作用及注意事项，使病人积极配合治疗告知患者引起活动能力下降的原因，出血止住及贫血症状改善后活动能力可逐渐提高使用简短易懂语言与病人有效交流，给予病人心理安慰和疏导,护理目标：患者了解疾病相关知识,17,8、自理能力缺陷： 与病人卧床、输液有关,加强沟通，及时听取病人的主诉，主动为病人提供生活护理，满足病人需求。当天给予留置导尿，保持尿管通畅、准确记录尿量及出入量。拔出尿管后协助病人上下床及如厕，并根据需要提供便器输液过程中，呼叫器及生活用品放在患者可及之处随手可拿的地方。病情稳定后，鼓励病人在力所能及的情况下进行自理活动。,护理目标：患者入院一天后恢复自理能力,18,9、营养缺乏：与极重度贫血有关,鼓励并协助患者多进饮食，饮食多样化，根据需要给予高蛋白、高热量、富含维生素的食物食物宜丰盛，少量多餐，经常变换饮食种类，提供色香味俱全的饮食，同时适度活动可以促进食物消化指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化饮食的重要性，强调均衡饮食以及适宜的进食方法。多吃含铁丰富的食物如动物心、肝、瘦肉、鸡蛋黄、鱼、豆类等。不宜饮茶，以免影响铁的吸收,护理目标：营养缺乏有所改善,19,出院宣教,20,四、知识拓展 贫血知识,21,概念,贫血：是指单位容积循环血液中的红细胞数（RBC）、血红蛋白量（Hb）及（或）血细胞比容（Hct）低于相同年龄、性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状 贫血不是一种独立疾病明确病因很重要,22,临床表现,贫血的临床表现主要取决于如下因素：血液携氧能力的降低情况总血容量改变的程度上述两种因素发生发展的速率和呼吸循环系统的代偿能力,23,临床表现,一般表现,1,疲乏、困倦、软弱无力皮肤黏膜苍白（红细胞、血红蛋白含量减少，皮肤黏膜颜色变浅）,呼吸循环系统,2,轻：心悸和呼吸加快严重：高动力学心力衰竭肺淤血病人呼吸困难会进一步加剧，并出现咳嗽咳痰,神经系统,3,头晕、头痛、耳鸣、眼花、精神不振、倦怠嗜睡、注意力不易集中、反应迟钝、手脚发麻、发冷或有针刺感等,消化系统,4,食欲不振是最常见症状之一亦可出现腹胀、恶心、便秘,心血管系统,5,严重：心脏负荷增加及心肌缺血缺氧，心脏功能与结构发生变化，导致贫血性心脏病,泌尿生殖系统,6,轻度蛋白尿及尿浓缩功能减退女性患者常有月经失调,24,贫血的分类,按血红蛋白浓度分类,严重度 血红蛋白 临床表现 轻度 90g/L 症状轻微 中度 60-90g/L 活动后感心悸气促 重度 30-59g/L 静息状态下仍感心悸气促极重度 30g/L 常并发贫血性心脏病,25,贫血的分类,按病因和发病机制分类：一、红细胞生成减少性贫血1、造血干细胞异常2、造血调节异常3、造血原料不足或利用障碍二、红细胞破坏过多性贫血1、红细胞本身缺陷2、外在因素导致红细胞大量破坏,三、失血性贫血1、出凝血性疾病2、非出凝血性疾病（如外伤、消化性溃疡出血、功能性子宫出血）,贫血的细胞形态分类大细胞性贫血巨幼红细胞性贫血正常细胞性贫血再生障碍性贫血小细胞低色素性贫血缺铁性贫血等,26,病因机理,1、红细胞生成减少性贫血红细胞生成主要取决于三大因素：造血细胞、造血调节、造血原料红细胞生成减少的常见机制有：骨髓衰竭：包括造血干细胞数量减少或质量缺陷，如再生障碍性贫血及贫血无效造血：如骨髓增生异常综合征骨髓受抑：肿瘤的放疗或化疗时造成造血干细胞和祖细胞的损伤,骨髓浸润：骨髓受到侵犯如血液恶性肿瘤、肿瘤骨髓转移、骨髓纤维化或硬化可直接造成骨髓有效造血组织的减少,27,病因机理,造血刺激因子减少：慢性肾衰竭时，肾脏合成红细胞生成素（EPO）减少造血细胞调亡亢进：再生障碍性贫血的髓系造血功能衰竭主要是调亡所至造血原料不足及利用障碍：叶酸和（或）维生素B12缺乏导致细胞DNA合成障碍所引起的巨幼细胞贫血，是临床上常见的贫血之一。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，故又有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血,28,病因机理,2、红细胞破坏过多性贫血红细胞破坏过多性贫血即溶血性贫血（HA）红细胞内在缺陷：红细胞基本结构包括细胞膜、代谢酶类和血红蛋白异常或缺陷均可造成其寿命缩短红细胞外因素：包括物理、化学、药物、代谢毒物、生物毒素、感染等非免疫性和免疫性因素。后者主要通过体液免疫抗体介导造成红细胞破坏,29,病因机理,3、失血性贫血：根据失血量分轻、中、重度根据失血速度分急性和慢性，慢性失血性贫血，往往合并缺铁性贫血,30,诊断,1、病史询问：贫血发生时间、病程、症状、饮食习惯、既往用药、出血倾向或出血史、慢性病史、月经史、生育史、黑便史及大便习惯改变、体重变化、尿色变化、家族遗传史以及有无发热等，并对诸项内容综合分析2、体检：皮肤，巩膜有无黄染，淋巴结、肝、脾是否肿大,31,诊断,3、实验室检查：是诊断贫血的主要依据1）血常规检查，血红蛋白及细胞计数是确定贫血的可靠指标2）血涂片检查：观察红细胞、白细胞、血小板数量变化及形态改变3）网织红细胞计数：了解红细胞增生情况及作为贫血疗效的早期指标4）骨髓检查：任何不明原因贫血应作骨髓穿刺，必要时作骨髓活检5）病因检查：根据患者的不同情况选择病因检查项目,32,治疗,1、病因治疗积极寻找和去除病因是治疗贫血的首要原则慢性失血性贫血，应去除病因，才能达到纠正贫血并治愈的目的2、药物治疗明确贫血的病因及发病基础上进行缺铁性贫血可补充铁剂叶酸、维生素B12可治疗巨幼红细胞性贫血雄激素、抗淋巴细胞球蛋白可治疗再障,33,治疗,3、对症和支持治疗输血是纠正贫血的有效措施4、其他遗传性球形红细胞增多症、脾功能亢进、自身免疫性溶血性贫血可行脾切除再障、骨髓增生异常综合症可行骨髓移植,34,护理,1、注意休息，病人的活动强度应决定于贫血发生的速度及贫血严重的程度2、进富于营养和高热量、高蛋白、多维生素、含丰富无机盐食物，以助于恢复造血功能缺铁性贫血可多吃动物的内脏，如心、肝、肾及大豆、菠菜、红枣、黑木耳等3、观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意