产科出血预防PPT演示课件

产后出血防治,死亡率 & 发病率,每年:500,000 妇女在怀孕和生产过程死亡因产后出血125,000 死亡 & 20 million 发病2/3 PPH 无可确认的危险因素,危害,产后出血是造成孕产妇死亡的第一位原因偏远地区的产后出血占孕产妇死亡率的60%以上目标：孕产妇死亡率 20 / 100,000以下,产科出血,在世界范围内,产科出血（Obstetric Hemorrhage）一直是妇产科死亡的首要原因。50年代以来随着产科治疗的现代化，孕产妇死亡率已经下降了十几倍，但是产科出血仍然是孕产妇死亡的最主要原因之一。,产科出血的分类,产前出血产后出血,严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量1 000 mL难治性产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 mL、剖宫产分娩者出血量 1 000 Ml经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血重症产后出血情况包括：出血速度150 mL/min；3 h内出血量超过总血容量的50；24 h内出血量超过全身总血容量,产后出血定义,.,产前出血的常见原因,非子宫因素性生活，创伤，静脉曲张等宫颈阴道因素子宫因素前置胎盘胎盘早剥,产后出血定义（PPH）,产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是高于正常顺产产后出血量正常值的范围。,产后出血（PPH）,出血量- 阴道分娩出血量大于500毫升- 剖宫产失血量大于1000毫升早期产后出血- 24小时内晚期产后出血- 产妇分娩24小时后至产后6周,产科出血的分级（1）,级：轻度出血，15或更少的循环 容量丢失，血流动力学改变很 少，可能有轻微的心动过速,产科出血的分级（2）,级：轻度出血，20到25的循环 容量丢失，心动过速，舒张压 增加，脉压下降，气促，皮肤 湿凉。,产科出血的分级（3）,级：严重出血，30到35的循环 容量丢失，出现明显的心动过 速，低血压，明显的气促，少 尿，皮肤寒冷、发绀。,产科出血的分级（4）,级：严重出血，40到45的循 环容量丢失，因严重低血压 出现重度休克，踝动脉、桡 动脉脉搏不可及，显著的心 动过速，少尿或无尿。,出血量的测量与评估,精确同位素标记法、酸性正铁血红蛋白比色法较准确目测法 ：出血量=目测法x2称重法 按血液比重1.05g换算成毫升数容积法面积法 10cmX10cm-10ml， 15cmX15cm-15ml计算法：公式计算血和羊水混合液中的出血量:等于混合液总量x羊水中HCT/产前外周血HCT,失血量估计,血常规 ：Hb测量：下降1gHb，失血量约 400500mlRBC测量：RBC下降100万，Hb 至少下降3g,减少产后出血发生的措施,1 预防2 及早识别3 适当的干预,17,Leduc D et al. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Oct;31(10):980-93.Carroli G et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22:999-1012. doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.08.004,及早识别原 因 (4Ts),子宫收缩乏力,产程延长子宫过度扩张吸入性麻醉子宫肌纤维化 子宫感染胎盘前置 / 胎盘早期剥离子宫不能收缩和有效控制出血,子宫收缩乏力出血的治疗,宫缩剂止血：为首选治疗,药物治疗,缩宫素半衰期短（4 - 10分钟）静脉推注及滴注，8 - 16小时 恶心/呕吐/心率不齐/短暂血压过低益母草注射液前列腺素-欣母沛 心动过缓 / 血压升高 / 发热卡贝缩宫素,常用宫缩剂,缩宫素直接兴奋子宫平滑肌，刺激其节律性收缩，增加频率并提高肌张力静注即刻起效，半衰期1 6分钟，口服无效宫缩乏力时用药不宜超过6 8小时不良反应包括：过敏，心动过速甚至心率失常，恶心，呕吐，短暂的血压过低,常用宫缩剂-卡孕栓,前列腺素类前列腺素F2（PGF2）普遍用于治疗严重产后出血，一般于应用催产素无效时应用不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战和发热等,常用宫缩剂,PGE1的衍生物米索前列醇可用于催产素及麦角新碱治疗无效的产后出血。口服或阴道/直肠给药PGE2-欣母沛：子宫肌注,预防子宫收缩乏力,24,Pabal,卡贝缩宫素,常用宫缩剂,卡贝缩宫素是全合成的肽类药物100 g, 静脉推注：在选择性剖宫产中代替持续催产素滴注使用100 g, 肌肉注射:与持续催产素滴注相比减少了对子宫按摩的需求,卡贝缩宫素,合成的肽类药物 对催产素受体的亲和力高生物利用度：80%（肌肉注射）半衰期： 40-50 分钟快速起效： 2 分钟效果持久： 60 120 分钟,适应症：剖宫产产术后预防子宫收缩乏力剂型: 1ml安培瓶装的静脉注射剂，含100 g/1mL卡贝缩宫素药理: 长效催产素类似物,27,卡贝缩宫素,单次静脉推注剂量100 g，缓慢推注时间1分钟用于产后 或分娩后胎盘娩出前,28,给药方式用药时机,和催产素相比半衰期长单次注射卡贝缩宫素比催产素持续输注更方便长效催产素减少了注射次数,Pabal product monograph. Ferring International Centre, Switzerland: 2010.,29,卡贝缩宫素半衰期,目的: 比较卡贝缩宫素和催产素预防PPH的效果,与催产素相比，卡贝缩宫素可减少额外宫缩剂的使用,30,卡贝缩宫素与催产素比减少其余宫缩剂的使用,目的:比较预防剖腹产术后宫缩乏力时，卡贝缩宫素与催产素的疗效和安全性,卡贝缩宫素是预防宫缩乏力的有效制剂 在一段时间内，卡贝缩宫素组与催产素组在子宫收缩力与宫底位置方面未观察到显著差,卡贝缩宫素 vs. 催产素：患者需要额外干预的比例,31,P 100 g/L 不考虑输注红细胞Hb60 g/L 几乎都需要输血Hb70 g/L 应考虑输血,包括输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等,止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，而限制早期输入过多的液体来扩容。产科大量输血常用推荐方案，红细胞：血浆：血小板=1：1：1,红细胞悬液,凝血因子,止血复苏及产科大量输血,.,.,补充血容量补液种类,晶体溶液胶体溶液血液：RBC 血浆 血小板 冷沉淀 白蛋白 凝血因子 钙剂,补充血容量输液速度,晶体溶液 最初1520min输入1000ml，第一小时至少2L。如休克症状无改善，则要考虑输血。胶体溶液 一般在输入晶体溶液12L后，再补充胶体溶液0.51L。血液 原则上Hb5070g/L、HCT30ml/h。晶体液可用于初步复苏，进入细胞外间隙,56,补充血容量时需要注意的问题由于产后大出血，容量减少，也造成血液成份的降低，包括红细胞、凝血因子等积极补充血液成分！，保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生当失血量超过20%时即输RBC（1000ml）,超过40%（2000ml）时输血浆，超过80%（4000ml）输血小板,产后出血的抢救(ATPC),产后出血的抢救（ATPC）,产科失血性休克其它治疗(1),纠正酸中毒碳酸氢钠(mEq)=Kg0.2 (27-