外科休克PPT课件

第三章 外科休克病人的护理,1,低血容量性休克概念（Shock） 机体受到各种原因引起的大量出血或是体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环血量降低而引起的休克。其中大血管破裂或是器官出血引起的休克又称失血性休克,2,有效循环血量： 是指单位时间内在心血管 系统运行的血液量。占全身血液量的80%-90%。有效循环血量依赖于：充足的血容量需要正常的心泵功能即有效的心搏出量需要正常的心泵功能（适宜的周围血管张力）以维持正常的血压。,3,分类按病因分类,感染性,创伤性,4,外科休克分类,常见外科休克低血容量性休克感染性休克,5,一、休克病理生理改变,有效循环血容量的维持有赖于充足的血容量有效的心排血量需要正常的心泵功能以维持正常的血压,6,微循环变化示意图,7,8,9,1.收缩期：机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。特点：少进少出（毛细血管前阻力血管收缩）。结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。,10,2.扩张期：机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。特点：多进少出（甚至只进不出）。结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。,11,3.衰竭期：机制：血管内皮受损； 血液酸化-高凝； 血液浓缩、血细胞聚集； 血流缓慢淤滞特点：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶,12,休克时细胞层次改变,13,注：细胞超微结构损害示意,Na,K,14,休克早期的临床表现及机制,15,（二）身体状况,1.休克代偿期（轻度） (失血总血容量的20)神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥。呼吸加快、心跳增速（100次/分）。 血压 收缩压正常或稍增高，舒张压升高，脉压缩小30mmHg。尿量减少。,16,休克期临床表现及机制,17,2.休克抑制期（中度） （失血量约为总血容量的2040）为神志淡漠、反应迟钝。皮肤黏膜苍白、发绀，湿冷呼吸浅促，脉搏细速100120次分。血压下降12kPa(90mmHg)，脉压差更为缩小20mmHg。尿量明显较少。,18,3.休克抑制期（重度） 估计失血量40总血容量意识模糊，嗜睡，昏迷皮肤苍白冷汗，四肢厥冷，口唇发绀， 脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示DIC。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。,19,(四)辅助检查,1.一般实验室检查血尿粪常规血气分析：pH 、CO2CP 、PaO2肾功能指标:血尿素氮 、Cr 血电解质：K+ 凝血功能* bt, ct, Pt,20,关于DIC的检测当血小板计数80X109/L；凝血酶原时间较对照组延长3s以上；纤维蛋白原低于1.5 gL；3P试验阳性；纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。,21,2.特殊监测,(1)中心静脉压 CVP反映相对血容量和右心功能。正常值为 610cmH20。0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。1.47 kPa (15cmH20)则提示心功能不全或静脉血管床收缩。,22,23,(2)肺毛细血管楔压 PCWP 反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态 正常值为0.82kPa(615mmHg)。 Ppcw38或90/min。（3）呼吸增快：20/min或过度换气PaCO212109/L或0.10,48,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,感染性休克及相关概念,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,1.Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-1655,SIRS及可疑或明确的感染,sepsis+急性器官功能不全或组织的低灌注,液体复苏难以纠正的低血压,非特异性损伤引起的全身性临床反应, 满足 2条标准: T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWBC 12,000/mm3or 10%杆状核,SCCM and ESICM Intensive Care Med,49,感染性休克病理生理,1、体循环阻力降低（NO、炎症因子血管扩张、通透性增加）2、心输出量增加（早期前负荷充足下）3、组织灌注障碍和组织缺氧（高心输出量、 高氧输送、组织器官低灌注、组织缺氧）,50,感染性休克临床表现,51,五、 治疗原则,原则：1）减少进一步的细胞损伤，维持最佳组织灌注，纠正缺氧2）支持治疗和病因治疗,52,感染性休克护理措施,同低血容量性休克纠酸治疗 酸中毒可使小血管对儿茶酚胺类物质的反应性降低，导致小血管扩张，加重微循环障碍；可使血液呈高凝状态诱发DIC；可抑制心肌收缩，并可使溶酶体膜破裂损伤细胞。因此抗休克治疗必须纠正酸中毒。根本措施在于改善组织的低灌注状态。缓冲碱主要起辅助作用，首选的缓冲碱为5碳酸氢钠， 皮质激素的应用 早期大剂量使用，仅限余48小时内控制体温 4度等渗盐水100毫升,53,2014版指南内容,初始复苏 镇痛及肌松镇痛及肌松 液体与液体的反应性 免疫调理碳酸氢钠 深静脉血栓预防 血制品 营养支持治疗缩血管药物 血糖管理 正性肌力药物 持续性肾脏替代治疗B受体阻滞剂 糖皮质激素感染 应激性溃疡 机械通气 中医中药的治疗,54,总结,1、休克：综合征，组织细胞缺氧， 氧供与SaO2、Hb、CO相关2、休克分类（血流动力学）： 低血容量性 感染性,55,总结,3、休克病理生理： 血管扩张、微循环障碍4、休克治疗原则： 支持治疗、病因治疗,56,病案讨论 张 男 60岁,因剧烈腹痛2天，伴畏寒发热、巩膜黄染入院。发病前一天进食油腻事物后，感上腹不适，数小时后发展为剧痛，并向右肩部放射，恶心呕吐、畏寒发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社区卫生服务站检查发现血压较低，转来本院治疗，三年前曾因胃溃疡作过胃大部切除术，术后幷发肠粘连。体检：T：39c、P：96/分、BP：76/50mmHG 。急性病容，神志迟钝，回答不清，巩膜黄染，上腹正中有手术疤痕，全腹均有压痛，反跳痛，肌紧张，以右上腹为最明显，胆囊摸不清，未见肠型及肠蠕动波，肠鸣音减弱。化验：WBC:29.8109/L,中性95，尿胆素（）黄胆指数20单位,57,印象： 1、胆囊炎结石。2、粘连型肠梗阻。 入院后迅速补液，应用抗菌素、并用了 阿拉明、多巴胺。请问：（1）如果社区值班大夫是你，你考虑何种诊 断？（2）依据检查结果，你的确切诊断是什么？ 依据是什么？,58,最后诊断： 1、急性重症胆管炎 2、感染性休克 3、其他诊断依据： A、右上腹痛。B、畏寒发热。C、巩膜黄染。 （以上为夏柯氏三联征） D、神志迟钝，回答不清。E、BP：76/50mmHG (以上为雷诺氏五联征） F、WBC：29.8109/L,59,再见！,（3）你考虑下一步最重要的处理是什么？,60,案例分析： 男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时急诊人院治疗。测T38.3度，P136次分钟，R32次分钟，BP 7553mmHg，CVP 0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1小时尿量7ml。实验室检查：血WBC 25*109/L.腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前：（1）主要考虑什么医疗诊断?诊断依据是什么?（2）首要的处理措施是什么?（3）病人存在的主要护理诊断问题有哪些?（4）你将采取哪些护理措施?,61,低血容量性休克概念（Shock） 机体受到各种强烈致病因素侵袭，有效循环血量锐减，微循环灌流不足，细胞缺氧及重要器官功能代谢障碍的一种危急的临床综合征。,62,二、护理评估,（一）健康史1.外科休克的高危因素评估： 外伤大出血； 大量失液； 严重感染脓毒症等2.既往病史,63,（三）心理-社会状况,焦虑或恐惧情绪反应源于病情危重并发症多监护设备及抢救措施繁多,64,四、护理目标,病人体液失衡得到改善呼