无锡市医疗保险异地安置(工作)人员申请表_第1页
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无锡市医疗保险异地安置（工作）人员申请表姓名 公民身份号码 个人编号工作单位 联系电话异地居住地址 省 市(区) 邮编申请异地就医理由异地类别 退休异地安置 异地工作 其他 异地定点医院一 等级 三级异地定点医院二 等级 二级异地定点医院三 等级 一级是否同意个人账户现金支付方式： 同意 不同意 选择方式选择门诊就医方式： 门诊统筹 门诊慢性病 公务员医疗补助 不选择 选择方式选择大市范围“一卡通”划卡方式：江阴市 宜兴市 选择方式签名：年 月 日审批意见：所在单位（签章）年 月 日审批意见：以上医疗机构为医保定点医疗机构。就医地社会（医疗）保险经办机构（签章）年 月 日审批意见：参保地社会（医疗）保险经办机构（签章）年 月 日A表格说明：1、参保人员因公因私长期（6 个月以上）居住外地，包括异地安置的离、退休人员和长期驻外地的在职人员，办理异地医疗手续后，可在就医地约定医疗机构就医，同时冻结参保地社会保障卡。未办理异地就医手续的参保人员，在外地医保定点医疗机构诊治所发生的医疗费用按未转诊规定报销。2、参保人员在办理异地就医手续时，可在当地选定 3 家不同等级的医疗保险定点医疗机构就医。选择享受门诊统筹待遇的，应同等条件下选择一家社区卫生服务机构（如无，可选当地公办乡镇街道医疗机构）作为定点首诊医疗机构，首诊费用和经首诊医疗机构转诊的医疗费用可享受门诊统筹待遇。3、所选就医地的医疗机构提供异地联网划卡结算服务的，申请人可向参保地医保经办机构申请异地联网划卡结算，并在就医地办理划卡结算手续，划卡结算发生的医疗费用除个人应负担部分，其余由经办机构与医疗机构结算。4、异地就医人员在约定医疗机构发生的个人现金垫付的医疗费用，凭无锡市参保人员异地就医证 、门诊病历、出院小结、医疗费有效票据、费用明细清单、医疗保险病历证、 社会保障卡等，到规定的医疗保险经办机构按有关规定审核报销。对超出规定范围所发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。5、当年发生的医疗费用截止至次年 6 月底结清，逾期不予报销。6、个人账户现金支付方式选择限养老金已办理异地领取手续，并参加本地医疗保险的退休人员。7、在职人员需
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