抗恶性肿瘤药的临床应用

临床药理学,临床药理学 第5版,主 编 李 俊,第二十六章 抗恶性肿瘤药的临床应用,3,恶性肿瘤 一种严重威胁人类健康的常见病和多发病。细胞异常增殖引起。因恶性肿瘤引起的死亡率,居所有疾病死亡率的第二。 手术治疗目前治疗方法 放射治疗 单一化疗 药物治疗（主要 联合化疗 综合化疗,概述,4,第1节 抗恶性肿瘤药的药理学基础,一、抗恶性肿瘤药的分类,（一）根据药物化学结构和来源,1. 烷化剂 氮介类、甲烷磺酸酯类等。 2. 抗代谢药 叶酸、嘧啶、嘌呤类似物等。 3. 抗肿瘤抗生素 蒽环类抗生素、丝裂酶素、放线菌素类等。4. 抗肿瘤植物药 长春碱类、喜树碱类等。5. 激素 肾上腺皮质激素、雄激素等激素及拮抗药。6. 杂类 铂类配合物和酶等。,5,（二）根据抗肿瘤作用的机制 1. 干扰核酸生物合成的药物 2. 直接影响DNA结构和功能的药物 3. 干扰转录过程和阻止RNA合成的药物 4. 干扰蛋白合成与功能的药物 5. 影响激素平衡的药物 6. 其他,6,（三）根据药物作用的周期或相对特异性 1.细胞周期非特异性药物 如烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类配合物等。 2.细胞周期（时相）特异性药物 如抗代谢药，长春碱类药物等。,7,二、肿瘤细胞群,生长比率（growth fraction，GF）：肿瘤增殖细胞群与全部肿瘤细胞群之比。,肿瘤细胞群包括增殖细胞群和静止细胞群（G0期）。,细胞增殖周期:细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束的时间。,分为四期,G1（DNA合成前期）M（有丝分裂期）G2（DNA合成后期）S（DNA合成期）,8,2. 非增殖细胞群,静止（G0）期细胞 （复发的根源）无增殖力或已分化的细胞 死亡细胞,1. 增殖细胞群 按指数分裂繁殖，对药物敏感（增长快的肿瘤 GF值大接近于1，对药物最敏感、疗效好，GF值小的肿瘤，对药物不敏感，疗效差。）,9,周期非特异性药物：作用于增殖C群各期细胞，烷化剂：氮芥、环磷酰胺、噻替哌 抗癌抗生素：丝裂霉素、放线菌素D、柔红霉素、多柔比星、博莱霉素,10,周期特异性药物：仅对增殖周期中某一期有较强作用。作用于S期药物：羟基脲、阿糖胞苷、甲氨喋呤 作用于M 期的药物：长春碱、长春新碱 作用于G2期和M期的药物：紫杉醇,11,12,13,骨髓抑制：是最常见的严重的不良反应，其中无 明显抑制作用的有长春新碱、博莱霉素。胃肠道反应：恶心、厌食等抑制免疫功能皮肤粘膜损伤、脱发肝肾损伤其他：环磷酰胺致出血性膀胱炎、膀胱癌和白血 病；阿霉素引起心肌炎,三、常用抗肿瘤药物不良反应,14,一、干扰核酸代谢的药物,抗叶酸类：甲氨喋呤；抗嘌呤类：6-MP；抗嘧啶类：5-FU；核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲；DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷；,第2节 常用抗恶性肿瘤药物,15,S期,（一） 二氢叶酸还原酶抑制药,药理作用：又名氨甲蝶呤（amethopterin）， 化学结构与叶酸相似，抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸。细胞周期主要作用于S期。,甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）,16,（一） 二氢叶酸还原酶抑制药,药理作用：又名氨甲蝶呤（amethopterin），化学结构与叶酸相似，抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸。细胞周期主要作用于S期。亦可抑制RNA和蛋白质的合成，延缓G1-S期，将细胞阻滞于G1期，因而作用有自限性。不易通过血脑屏障。血药浓度与骨髓毒性密切相关，可据其监测毒性。,甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）,17,临床应用：急性白血病：0.1mg/kg/日，口服、肌注或静注给药绒癌、恶性葡萄胎：1030mg/日5日，口服或肌注骨肉瘤、软组织肉瘤、肺癌、乳腺癌、卵巢癌头颈部肿瘤：大剂量（315g/m2）静注，加用甲酰氢叶酸（救援疗法）其他：鞘内注射,甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）,18,不良反应：消化道症状骨髓抑制肝、肾功能损害生殖功能减退（少数）色素沉着、脱发、皮疹及剥脱性皮炎（偶见）局限性肺炎、骨质疏松性骨折（偶见）,甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）,19,培美曲塞（pemetrexed）,多靶点叶酸拮抗剂,【药理作用】抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的活性，破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制【临床应用】临床用于联合顺铂用于治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤。对局部或转移性非小细胞肺癌亦有效。 【不良反应】 骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能异常、粘膜炎、皮疹、疲乏及感觉异常等。,20,药理作用：S期特异性抗嘧啶药。在细胞内转化为 5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸 （5F-dUMP），抑制脱氧胸苷酸合成酶的作用，阻止脱氧尿苷酸 （dUMP）甲基化生成脱氧胸苷酸（dTMP），从而影响DNA合成，造成细胞死亡；5-FU在体内转化为5-氟尿嘧啶核苷后，也能掺入RNA中，干扰蛋白质合成，对其它各期细胞也有抑制用。,（二）胸苷酸合成酶抑制药,5-氟尿嘧啶（5-FU）,21,临床应用及不良反应：对多种肿瘤有效，特别是对消化道癌症和乳腺癌疗效较好；对卵巢癌、宫颈癌、绒毛膜上皮癌、膀胱癌等也有效。不良反应主要为胃肠道反应，重者血性腹泻而死。骨髓抑制、脱发、共济失调等。因刺激性可致静脉炎或动脉内膜炎。偶见肝、肾功能损害。,5-氟尿嘧啶（5-FU）,22,是腺嘌呤6位上的-NH2被-SH所取代的衍生物，抗嘌呤药。在体内在次黄嘌呤鸟苷酸转移酶作用下转变为硫代肌苷酸，阻止肌苷酸转变为腺苷酸和鸟苷酸，干扰嘌呤代谢，阻碍DNA合成。对S期有效。,（三）嘌呤核苷酸互变抑制药,6-巯嘌呤（6-mercaptopurine,6-MP）,23,对儿童急淋白血病疗效好，因起效慢，多作维持用药。大剂量用于治疗绒毛膜上皮癌有一定疗效。不良反应多见胃肠道反应和骨髓抑制；少数病人可出现黄疸和肝功能障碍。偶见高尿酸血症。,（三）嘌呤核苷酸互变抑制药,6-巯嘌呤（6-mercaptopurine,6-MP）,24,（四）核苷酸还原酶抑制药,抑制核苷酸还原酶，阻止胞苷酸转变为脱氧胞苷酸，从而抑制DNA的合成。它能选择性地作用于S期细胞。对慢性粒细胞白血病有确效，也可用于其急变。,羟基脲（hydroxycarbamide,HU）,25,（四）核苷酸还原酶抑制药,对转移性黑色素瘤也有暂时缓解作用。常作为同步化疗药物以提高肿瘤对化疗或放疗的敏感性。不良反应主要为骨髓抑制。也可有胃肠道反应。可致畸胎，孕妇忌用。肾功能不良者慎用。,羟基脲（hydroxycarbamide,HU）,26,（五）DNA多聚酶抑制药,抑制DNA多聚酶，阻止DNA合成；或掺入DNA中，干扰复制；还可掺入RNA中，干扰其功能。作用于S期，还可延缓G1期细胞进入S期。主要在肝中被胞苷酸脱氨酶催化为无活性的阿糖尿苷，迅速由尿排出。,阿糖胞苷（cytarabine,AraC）,27,（五）DNA多聚酶抑制药,治疗成人急性粒细胞或单核细胞白血病。对实体瘤单独应用疗效不满意。不良反应：骨髓抑制、胃肠道反应。,阿糖胞苷（cytarabine,AraC）,28,二、直接影响DNA结构与功能的药物,烷化剂：氮芥；破坏DNA的铂类配合物：顺铂；破坏DNA的抗生素：多柔比星；拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类；,29,（一）烷化剂,【药动学】局部刺激性强，必须静脉给药。【临床应用】与丙卡巴肼或泼尼松合用于何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，尤其是纵隔压迫症状明显的的恶性淋巴瘤病人。 【不良反应】 胃肠道反应、骨髓抑制、脱发、黄疸、月经失调、耳鸣、听力丧失、男性不育及药疹等。,氮芥（nitrogen mustard）,30,药理作用：在体外无活性。在体内经肝细胞色素P450氧化、裂环生成中间产物醛磷酰胺（aldophosphamide）,它在肿瘤细胞内，分解出有强效的磷酰胺氮芥（phosphamide mustard），才与DNA发生烷化，形成交叉联结，抑制肿瘤细胞的生长繁殖。,环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）,（一）烷化剂,31,药理作用：属于周期非特异性药物。还有免疫抑制作用。,环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）,（一）烷化剂,32,临床应用：对恶性淋巴瘤疗效显著。对多发性骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤和神经母细胞瘤等均有一定疗效。,环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）,33,不良反应1.消化系统 恶心、呕吐2.脱发 发生率30%60%3.造血系统反应，抑制骨髓,白细胞下降4.出血性膀胱炎 刺激膀胱黏膜致血尿、蛋白尿5.其他 黄疸、凝血酶原减少、闭经或精子减少,环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）,34,慢粒:8090，缓解期，34年，首选起烷化作用，小剂量明显抑制粒细胞生成。不良反应：消化道反应，骨髓抑制。久用闭经或睾丸萎缩。,白消安 (Busulfan，马利兰 Myleran),（一）烷化剂,35,噻替哌 Thio-TEPA,主要特点：选择性高抗癌谱广主要用于乳腺癌、巢癌、肝癌、恶性黑色素瘤和膀胱瘤主要不良反应为骨髓抑制,（一）烷化剂,36,卡莫司汀为亚硝脲类烷化剂，对蛋白质，DNA和RNA均有烷化作用。为细胞周期非特异性药物，抗瘤谱广、起效快、脂溶性高、解离度小、能透过血脑屏障。主要用于原发或颅内转移脑瘤，是治疗脑恶性胶质瘤最常用的烷化剂。对恶性淋巴瘤、骨髓瘤等有一定疗效。主要不良反应包括骨髓抑制、胃肠道反应和肺纤维化等。,卡莫司汀（Carmustine，BCNU，卡氮芥）,（一）烷化剂,37,（二）破坏DNA的铂类配合物,与DNA双链上的碱基形成交叉联结，抑制DNA能。为周期非特异性药物。对睾丸肿瘤与BLM及长春碱联合化疗，可以根治。对卵巢癌、肺癌、鼻咽癌、淋巴瘤、膀胱癌等也效。主要不良反应有肾毒性，恶心、呕吐的发生率较高。还能致听力减退及神经症状。,顺铂（顺氯氨铂，cisplatin, DDP）,38,（三）破坏DNA的抗生素,化学结构中有乙撑亚胺及氨甲酰酯基团，具有烷化作用。能与DNA的双链交叉联结。可抑制DNA复制，也能使部分DNA断裂。,丝裂霉素C（mitomycin C, MMC）,39,（三）破坏DNA的抗生素,属周期非特异性药物。可用于胃、肺、乳癌、慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤等。不良反应：骨髓抑制、消化道反应。,丝裂霉素C（mitomycin C, MMC）,40,能与铜或铁离子络合，使氧分子转成氧自由基，从而使DNA单链断裂，阻止DNA复制，干扰细胞分裂繁殖。属周期非特异性药物，作用于G2及M期，并延缓S/G2边界期及G2期时间。 主要用于鳞状上皮癌（头、颈、口腔、食管、阴茎、外阴、宫颈等）。与顺铂及长春碱合用治疗睾丸癌，可达根治效果。也用于淋巴瘤的联合治疗。,博来霉素（平阳霉素，bleomycin, BLM）,41,（四）拓扑异构酶抑制剂,喜树碱（camptothecine）和羟喜树碱（hydroxy camptothecine）是从珙桐科乔木喜树的根皮、果实提取的生物碱。两药能干扰DNA拓扑异构酶(topoisomerase )，破坏DNA结构，并抑制DNA的合成。为周期非特异性药物，主要作用于S期，并延缓G2期向M期转变。,喜树碱类,42,喜树碱用于治疗胃癌、肠癌、绒毛膜上皮癌和急、慢性粒细胞白血病等。羟喜树碱用于原发性肝癌、头颈部癌和白血病等。不良反应主要有胃肠道反应、骨髓抑制和血尿 ，少数有脱发。羟喜树碱不良反应较轻。,喜树碱类,43,鬼臼毒素衍生物,【药理作用】作用于DNA拓扑异构酶，干扰DNA结构与功能。属周期非特异性药物。【临床应用】临床上主要用于治疗小细胞肺癌、淋巴瘤、睾丸肿瘤、急性粒细胞性白血病，对卵巢癌、乳腺癌、神经母细胞瘤有较好的疗效。 【不良反应】主要包括骨髓抑制和消化道反应。部分病人出现轻度神经炎。,鬼臼乙叉甙（Etoposide，VP-16）,44,能嵌入DNA碱基对之间，阻止转录过程，抑制RNA合成，也阻止DNA复制。属周期非特异性药物。临床抗瘤谱广，疗效高，可用于多种肿瘤的联合化疗，如非何杰金淋巴瘤、乳癌、卵巢癌、小细胞肺癌、胃癌、肝癌、膀胱癌及肉瘤类。,三、干扰转录过程阻止RNA合成的药物,阿霉素（多柔比星，doxorubicin,ADM）,45,不良反应有骨髓抑制及口腔炎，尤应注意其心脏毒性，早期可出现各种心律失常，积累量大时可致心肌损害或心力衰竭。应将总量限制在550mg/m2以下。,三、干扰转录过程阻止RNA合成的药物,阿霉素（多柔比星，doxorubicin,ADM）,46,周期非特异性药物。插入DNA中相邻的鸟嘌呤-胞嘧啶G=C碱基对之间， 阻碍RNA多聚酶（转录酶）的功能，阻止RNA特别是mRNA和蛋白质的合成。G1前期正是合成新的mRNA的时期，故最敏感。抗瘤谱较窄。对恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、淋巴瘤、肾母细胞瘤、骨骼肌肉瘤疗效较好。不良反应：消化道反应、骨髓抑制、脱发、皮炎、畸胎等。,放线菌素D（actinomycin, DACT）,47,干扰氨基酸供应的药物：L-门冬酰胺酶 干扰核蛋白体功能的药物：三尖杉酯碱 影响微管蛋白质装配和纺锤丝形成的药物：长春花碱类、紫杉醇类,四、抑制蛋白质合成的药物,48,（一）干扰氨基酸供应的药物,L-门冬酰胺是重要氨基酸，某些肿瘤细胞不能自行合成，需从细胞外摄取。L-门冬酰胺酶可将血清门冬酰胺水解而使肿瘤细胞缺乏门冬酰胺供应，生长受抑。正常细胞能合成门冬酰胺，受影响较少。,L-门冬酰胺酶（L-asparaginase，ASP）,49,（一）干扰氨基酸供应的药物,主要用于急性淋巴细胞白血病。常见的不良反应有胃肠道反应及精神症状。也可引起血浆蛋白低下及出血。偶见过敏反应，应作皮试。,L-门冬酰胺酶（L-asparaginase，ASP）,50,从三尖杉属植物的枝、叶和树皮中提取而得。其作用机制是抑制蛋白质合成的起步阶段，并使核蛋白体分解，释出新生肽链，但对mRNA或tRNA与核蛋白体的结合并无阻抑作用。,（二）干扰核蛋白体功能的药物,三尖杉酯碱（harringtonine）,51,对急性粒细胞白血病疗效较好，对急性单核细胞白血病也有效。只作缓慢静脉滴注用。不良反应有白细胞减少及胃肠道反应，也有心率加快、心肌缺血等。,（二）干扰核蛋白体功能的药物,三尖杉酯碱（harringtonine）,52,（三）影响微管蛋白质装配和纺锤丝形成的药物,主要有长春碱（vinblastin,VLB）及长春新碱（vincristin,VCR），它们为夹竹桃科长春花（Vinca roseal）植物所含的生物碱。可使细胞有丝分裂停止于中期。对有丝分裂的抑制作用，VLB较VCR强，但后者的作用不可逆。,长春碱类,53,（三）影响微管蛋白质装配和纺锤丝形成的药物,作用机制在于药物与纺锤丝微管蛋白结合，使其变性，从而影响微管装配和纺锤丝的形成。是作用于M期的药物。,长春碱类,54,VLB主要用于急性白血病、何杰金病及绒毛膜上皮癌。VCR对小儿急性淋巴细胞白血病疗效较好，起效较快，常与强的松合用作诱导缓解药。对淋巴瘤类也有效，并常与其他类型抗癌药合用于多种癌瘤的治疗。,长春碱类,55,VLB可引起骨髓抑制、白细胞及血小板减少。也有脱发、恶心等。偶有外周神经症状。静脉注射因刺激导致血栓性静脉炎。VCR对骨髓抑制不明显，主要引起神经症状，表现为指、趾麻木、腱反射迟钝或消失、外周神经炎等。,长春碱类,56,（三）影响微管蛋白质装配和纺锤丝形成的药物,【药理作用】通过促进微管蛋白聚合，抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制细胞有丝分裂。使细胞中止于G2和M期。【临床应用】卵巢癌和乳腺癌及非小细胞肺癌的一线和二线治疗。头颈癌、食管癌，精原细胞瘤，复发非何金氏淋巴瘤等。【不良反应】过敏反应：发生率为39%。骨髓抑制。神经毒性。心血管毒性以及胃肠道反应和肝脏毒性等。,紫杉醇（Paclitaxel，Taxol）,57,口 恶 呕 腹 白 血 脱 肝 神 出血 药物 腔 细 小 损 经 性膀 炎 心 吐 泻 胞 板 发 害 毒 胱炎环磷酰胺 + + + + + + +噻替哌 + +马利兰 +甲氨喋呤 + + + + + + +巯基嘌呤 + + + + + + +氟尿嘧啶 + + + + + + + +阿糖胞苷 + + + + + + +羟基脲 + + + + + +放线菌素 + + + + + + + +博来霉素 + + + + +丝裂霉素 + + + + + +长春碱 + + + + + +长春新碱 + + + +喜树碱 + + + + + + + + +,58,急 急 慢 淋 乳 卵 宫 膀 消 肝 肺 鳞 绒 巴 巢 颈 胱 道 淋 粒 粒 瘤 癌 癌 癌 癌 癌 癌 癌 癌 癌环磷酰胺 + + + +噻替哌 + + +马利兰 + 甲氨喋呤 + + +巯基嘌呤 + +阿糖胞苷 +羟基脲 +放线菌素 +博来霉素 + + 丝裂霉素 + + + +长春碱 + + + +长春新碱 + +喜树碱 + + +氟尿嘧啶 + + + + + +,59,酪氨酸激酶抑制剂：伊马替尼吉非替尼 单克隆抗体药物：曲妥珠单抗利妥昔单抗,五、生物治疗药物,60,（一）酪氨酸激酶抑制剂,【药理作用】选择性抑制Bcr-Abl、C-kit和血小板衍生生长因子受体 等酪氨酸激酶，阻滞酪氨酸激酶的磷酸化，抑制Bcr-Abl表达，从而阻止细胞的增殖和肿瘤的形成。,伊马替尼（Imatinib）,61,（一）酪氨酸激酶抑制剂,【临床应用】主要适用于费诚染色体呈阳性（Ph+）的慢性髓细胞白血病（CML）及急性非淋巴细胞白血病、胃肠间质瘤、小细胞肺癌SCLC和胶质母细胞瘤的治疗 【不良反应】常见不良反应有消化道反应、头痛、皮疹、肌痛、眼部反应等，有肝毒性及骨髓抑制作用,伊马替尼（Imatinib）,62,尼洛替尼（Nilotinib）,作用机制与伊马替尼相似，但对Bcr-Abl酪氨酸激酶的选择性更强。临床适用于伊马替尼耐药或者不能耐受的费诚染色体呈阳性（Ph+）的慢性髓细胞白血病 （CML）患者。,63,【药理作用】抑制表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸酪氨酸磷酸化，阻断 EGFR 信号传递，从而抑制细胞生长。抑制微血管生成。【临床应用】主要适用于治疗既往接受过化学治疗（主要是指铂剂和多西紫杉醇）的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。【不良反应】常见不良反应有皮肤及附件反应、消化系统反应、脱发乏力、眼部反应、过敏反应和呼吸困难等。,吉非替尼（Gefitinib）,厄洛替尼(erlotinib)和埃克替尼（Icotinib）,64,索拉非尼(Sorafenib),【药理作用】能同时抑制多种细胞内和细胞表面的激酶。既可通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长；亦可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。,65,索拉非尼(Sorafenib),【临床应用】 主要适用于：1）无法手术的晚期肾细胞癌； 2）无法手术或远处转移的肝细胞癌。【不良反应】常见不良反应有常见不良反应有腹泻、皮疹/脱屑、疲劳、手足部皮肤反应、脱发、恶心、呕吐、瘙痒、高血压和食欲减退等。,66,（二）单克隆抗体药,曲妥珠单抗（Trastuzumab）,【药理作用】重组人源化单克隆IgGl型抗体，选择性地作用于人表皮生长因子受体-2 (HER-2) 的细胞外部位，抑制HER-2受体的活化。【临床应用】主要适用于治疗HER-2过度表达的转移性乳腺癌 。【不良反应】常见不良反应有胸痛、腹痛、肌肉痛、呼吸困难、心肌收缩力减弱 ,骨髓抑制等，肝损害较少发生。,67,利妥昔单抗（Rituximab）,【药理作用】人鼠嵌合性单克隆抗体，能特异性地与跨膜抗原CD20结合。启动介导B细胞溶解的免疫反应。【临床应用】适用于治疗复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤。CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤应与标准CHOP化疗（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）联合治疗。 【不良反应】常见不良反应有发热，畏寒和寒战等与注射相关的流感样反应。,68,【药理作用】重组的人源化单克隆IgGl型抗体，可结合VEGF并防止其与内皮细胞表面的受体（Flt-1和KDR）结合，下调VEGF的生物学活性，抑制新生血管生成。【临床应用】主要适用于联合以5-FU为基础的化疗方案一线治疗转移性结直肠癌。 【不良反应】严重不良反应为胃肠穿孔/伤口并发症、出血、高血压危象、肾病综合征、充血性心力衰竭。,贝伐单抗（Bevacizumab）,69,【药理作用】均为人源化抗人表皮生长因子受体（EGFR）单克隆抗体，能够竞争性抑制内源性配体与EGFR的结合，阻断由EGFR