晕厥的诊断与治疗课件

晕厥的诊断与治疗,主讲人：李莉,主要内容,晕厥的流行病学晕厥的诊断与分类晕厥的评估 晕厥的治疗,一、晕厥的流行病学,晕厥是一种“流行病”,1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997)在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元,National Disease and Therapeutic Index, 1997Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990National Inpatient Sample, 2002,流行病学分析,Framingham研究显示男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6 有将近50 的晕厥因未能明确诊断而不能得到有效治疗。,晕厥病人的生活质量评价,晕厥年死亡率7.5%，其中心源性达33%。明显高于非晕厥人群。老年人跌倒的10% 与晕厥有关，严重致残率6%，心源性晕厥6个月死亡率 10%。,二、晕厥的诊断与分类,何谓晕厥？,晕厥是一过性全脑低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOC），特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复。2009 ESC晕厥诊断及处理指南T-LOC包括了各种机制导致的、以自限性意识丧失为特征的所有临床病症，而晕厥是T-LOC的一种形式，需要与其他意识改变鉴别。,晕厥是T-LOC分类中的一种,临床表现,意识丧失,SCD ：心源性猝死,非晕厥!,急性中毒(e.g., 酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱 (精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气,晕厥的病理生理学机制,任何原因引起急性脑中断或严重不足达6-8秒或20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生 1. 脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。 2. 脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。 3. 外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。 4. 肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。,晕厥的病理生理学机制,2,晕厥的原因,体位性,心律失常,结构性心肺病变,VVSCSS（颈动脉窦综合征）情境性咳嗽排尿后,药源性ANS（自主神经功能衰竭）原发性继发性,SSSAVBVTSVT,4 急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高压主动脉夹层,神经介导,原因不明约占18%,脑血管疾病,ACS主动脉狭窄HCM（肥厚性心肌病）肺栓塞主动脉夹层,4 急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高压主动脉夹层,4 急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高压主动脉夹层,TIA锁下窃血s颈椎病其他,56%,2%,20%,3%,3s为IIB型血管抑制型：BP下降为主，心率下降小于峰值的10%混合型：BP下降伴HR下降，HR=40Bpm或40Bpm但持续时间10秒可伴有小于3s的窦性停搏阳性率50，特异性90 ，药物可提高诊断率,神经科检查,并非诊断晕厥推荐的检查有助于诊断癫痫,脑电图,目前临床常用的检查：有用？无用？,ECG血生化胸部X线Holter/Ecg 检测CT/MRI 扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt 检查腹部检查EP 研究冠造运动试验,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,ESC 指南认为有用,ESC指南认为无用,晕厥的评估：危险分层,中危,年龄 50岁，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史 (50岁), 不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能,Shen, Circ 2004,四、晕厥的治疗,经常发生严重晕厥的人常常会猝死！ - Hippocrates, 1000 BC,一旦明确诊断晕厥，即刻需要治疗,谁来进行晕厥的治疗?,没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科,多学科治疗 单元 (SMU) 可能有用ESC 指南提倡,心内,晕厥的治疗原则,主要目标： 减少复发 降低死亡率次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量,ESC推荐的晕厥的治疗流程,反射性晕厥的治疗,反射性晕厥的治疗,PCMS双腿肌肉等长收缩PC2Ms（双腿交叉），或双上肢肌肉等长收缩PCMs（双手紧握和上肢紧绷）倾斜训练药物治疗受体激动血管收缩剂（依替福林和米多君），但疗效不一致,OH和直立性不耐受综合征的治疗,教育和生活方式的改变：睡眠时床头抬高10，预防夜间多尿腹带、弹力袜PCMs消除药物作用扩张细胞外容量对无高血压患者，应指导摄入足够的盐和水（每天2-3L液体和10g氯化钠）药物：氟氢可的松、米多君,心源性晕厥的治疗,心律失常性晕厥的治疗起搏治疗导管消融植入ICD药物治疗继发于器质性心血管疾病的晕厥的治疗治疗基础疾病,心律失常性晕厥的治疗,不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装ICD的指征,晕厥诊治中的特殊问题,老年人晕厥应反复进行OH评价,最好在早晨和/或晕厥刚刚发生后进行。对既往没有晕厥史者,颈动脉窦按摩检查也是特别重要的。评估时，倾斜试验耐受性和安全性均很好。其阳性率与年轻人相仿,特别是在硝酸甘油激发后。如果怀疑血压不稳定(如服药后或者餐后) , 24 h动态血压监测可能有帮助。由于老年人心律失常发生频率高,对不明原因晕厥的老年人ILR特别有用。,晕厥诊治中的特殊问题,儿童晕厥诊断评估及治疗策略与成人